前些天门诊，患者老李刚坐下，就从袋子里掏出一大叠化验单。
他愁眉苦脸地说：纪医生，我很多药都不能吃，会不会心梗啊？
本文为“心路星尘”原创
我一边询问病情，一边拿起化验单翻看着，有本院的也有外院的，做得挺全面。
老李今年65岁，1年前发现血压高，达到了/mmHg，同时也发现有高血脂，糖尿病，颈动脉彩超有多个斑块。
经过药物治疗以后，血压血糖都控制得挺好，但血脂一直偏高，最近一次查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还有4.2mmol/L。
我翻看了一下老李带来的药物，降压、降糖、抗血小板……，治疗还是挺规范的，但不知为什么却少了他汀类的药物，是忘了带来吗？
本文为“心路星尘”原创
因为老李血脂高，又有糖尿病和高血压，属于极高危险的人群，所以这种情况下，LDL-C需要控制在1.8mmol/L，甚至1.4mmol/L。
老李告诉我，之前医生也有开过他汀类的药物，但吃了觉得有肌肉酸痛，换过2种他汀，总觉得多少有点不舒服，有一次还出现肝功的异常。
周围不少人都说不要吃他汀，副作用太多有*，会伤肝伤肾，有害无益，因此就自己停了他汀，已经半年多没有吃降血脂的药物了。
最近有点心悸，他想到血脂高又有斑块，虽然担心他汀有副作用，但又担心没吃药会不会心梗，赶忙过来看一看。
他汀类的药物在临床上很常用，是常见的调节血脂及稳定斑块的药物。
对有冠心病、脑梗死等动脉粥样硬化性心脑血管疾病的患者来说，只要没有禁忌症，一般需要长期服用，而且首选中等强度他汀。
他汀主要是以降胆固醇、低密度脂蛋白为主，常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等等，另外还有一种中药红曲的提取物血脂康，本质上含有天然的洛伐他汀。
他汀在临床上已经使用很多年了，总体安全性还是不错的，也大大降低了心脑血管意外的发生。
当然，的确有少部分患者服用他汀后，可能会出现各种副作用，例如肌肉酸痛、肝功异常等等。
这时候并不是一停了之，医院，做些相关的检查，例如肝功能、肌酶等，医生会根据情况给出下一步的治疗方案。
比如：停用他汀、换其他类型的他汀、将他汀剂量减少、与其他降脂药合用等...
但有时也会碰到对各种他汀都不耐受的患者，像老李就是这种情况，那该怎么办呢？有啥新式武器没有呢？
办法当然是有的。
1、胆固醇吸收抑制剂。
代表药物有：依折麦布，海博麦布。其中海博麦布是国内自主研发的，号称更适合中国人，今年也通过谈判降价进入了医保目录。
这类药物常常作为饮食控制以外的辅助治疗，可以单独使用，也可以和他汀合用。
比如老李这个情况，我们可以单用，或者试用小剂量的他汀+海博麦布，这样可以增大疗效又降低副作用，两者合用能起到更好的降脂效果。
胆固醇吸收抑制剂的安全性和耐受性比较好，不良反应轻微，我们在临床上遇到较多的是头痛和消化道症状，而且大多数是一过性的。
2、PCSK-9抑制剂，具体的中文全名太长了还拗口，实在懒得写。
PCSK-9会影响人体内胆固醇的分解，导致胆固醇升高，而它的抑制剂恰好克制PCSK-9，因此可以降低胆固醇。
代表药物有阿利西尤单抗、依诺尤单抗。这两种都通过国家医保谈判大幅降价，从年1月起进入医保目录。
这类药物是一次性预充填注射笔，每两周打一次，有的也能一个月打一次，可以自己皮下注射。
如果老李的确不能耐受各种他汀，那么PCSK-9抑制剂也是很好的选择，目前医保可以报销。
PCSK-9拥有强大的降脂效果，是目前已知最强的降脂药，
中等强度他汀：降LDL-C幅度约30%高强度他汀：降LDL-C幅度约50%高强度他汀+依折麦布：降LDL-C达65%PCSK9单药治疗：降LDL-C约60%。PCSK9+他汀：降LDL-C高达75%。
目前研究显示它的副作用较小，安全性好，常见的有注射部位不良反应、上呼吸道感染、瘙痒等等，大多数是一过性的，而且程度较轻。
随着各种大型研究的结果出炉，胆固醇吸收抑制剂和PCSK-9抑制剂等非他汀类药物带来了显著的降脂疗效，同时在预防心血管疾病相关风险中也表现出了有益的作用。
降脂药物有很多种，如何选择合适的武器来对抗疾病，并不能一概而论，医生在选择治疗方案时个体化原则是很重要的。
本文为“心路星尘”原创，未经授权请勿转载，如需转载请留言联系并取得授权！更多有声科普请