01
继续简希小验方系列。
枳术汤
枳实30克，白术15克
枳术丸
枳实15克，白术30克
主治胃胀胃痛、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下垂、便秘腹胀等病。
枳术汤来源于张仲景《金匮要略》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。
枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下。”
在时间上，枳术汤在前，枳术丸在后。
枳术丸是李东垣受到张仲景枳术汤的启发，衍化而来的。
药仅两味，区别在于药的用量有变化，剂型也有变化，功能就完全不一样了。
在枳术汤中，汉代张仲景的用量是枳实7枚，白术2两。据考证，枳实一枚约为14克，可见在当时，枳实的用量远大于白术。
简希也没有按照原方用量使用的经验，采取的是折中的办法，即在枳术汤中，按枳实、白术2：1的比例使用。而枳术丸中，按枳实、白术1：2的比例使用（符合李东垣的原始用量比例）。
这两个方子小而强大，但一开始我用的真不多，原因就在于张仲景的条文中，对枳术汤的临床适应症，描述的太“古怪”。
《金匮要略》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。
我至今还记得第一次看条文时，内心在吐槽：心下坚，大如盘，边如旋盘，这什么*？??
我好像从来没有见到过肚子里像塞了个盘子的情况啊，这种描述，枳术汤到底治滴是个啥？
“心下”比较好理解，是古代一种指代躯体部位的字眼。这个“心下”，具体的区域很宽泛，根据《伤寒论》中不同的条文统计，用到过“心下”来描述位置的，大约有70多次。
在这些条文中，“心下”覆盖的范围，大致包括了胸、心脏、下肺部、横膈、胃脘部。
在枳术汤的条文中，“心下”主要是指胃脘部。这个“坚”的描述，主要指的是胃脘部有抵抗，按之紧张而硬。
而“大如盘，边如旋盘”的症状描述，指的是胃脘胀满的程度很厉害，可能还有食物和水液在胃脘部积聚。可想而知，患者会有明显的腹满、胀痛以及不适感。
简希前几个月，曾写过一个系列，叫做“胃肠功能紊乱的中医观”，里面就具体讲述了胃肠，在消化食物的工作中，是如何相互配合，分工协作的。
胃肠道主要是分节段的进行蠕动，进食的时候，胃满则肠空；消化的时候，肠满则胃空。
这样一趟下来，食物就能很好的被消化吸收。
现在胃脘部胀满，正常的蠕动节律被打乱了，食物和水液也不能够顺利排空，就会胀满疼痛。
不仅如此，消化道是单行线，中间部位的交通堵塞，会导致消化道的其他节段也出现症状。
在上，则可能恶心呕吐，食欲不振；在下，则可能出现便秘腹胀，排便不畅。
这样一来，问题好像就复杂了。
消化道出现了综合性的问题，我们不能按症状和部位来看病，去查食道、胃、肠、肛门，因为这样效率不高。
还是要抓住重点，让胃脘部的蠕动节律恢复，节律恢复，诸证能同时缓解。这种胃动力问题，我们就要用枳术汤来进行处理。
枳实，入胃经、脾经（结肠），功能破气、散痞、泻痰、消积，是强力的胃肠动力剂。
动物实验中，枳实能对肠管起兴奋作用，使胃肠运动收缩节律有力。
白术，也入胃经、脾经（结肠），功能补脾、益胃、燥湿、和胃、安胎。治脾胃气弱，不思饮食，倦怠少气，虚胀，泄泻等症。
一部分动物实验中，白术对小肠强直性收缩有明显的抑制作用。
这就有意思了。
按照药物的作用来看，在干预胃肠道蠕动的作用上，枳实和白术，是一组互相拮抗的药物。
枳实兴奋胃肠，促进蠕动；白术则抑制过度的兴奋，稳定胃肠。
药仅两味，却能胃肠兼顾，还能双向调节。
医生可以通过症状，灵活判断，适当调节药物剂量配比，机动性极强。
这就是张仲景用药的特色，经典的魅力，总是简约而不简单。不过反过来看，对医生的水平，要求也比较高。
02
枳术汤脾胃兼顾，双向调节，在张仲景时代，主要以实证为主。
这种人的胃肠功能紊乱，主要是饮食留于胃脘，或胃肠平滑肌紧张痉挛，触诊坚硬有抵抗为主，表现为强烈的胃脘胀满、胀痛不舒。
所以，张仲景用了大量的枳实，旨在令胃肠节律恢复。只要胃肠道功能恢复，正常排空，症状就会快速缓解。
这是他用大量枳实的目的，力专效宏，无可阻挡，一通百通。
但如果换一个情况，患者是常年脾胃功能不佳的人，或体质不强壮的老人小孩，又或是大病初愈，手术后发生胃脘胀痛的时候，如何处理呢？
李东垣“枳术丸”的策略，很巧妙的解决了虚实夹杂，以虚为主要矛盾的胃脘胀痛问题。
王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”
李东垣是内伤脾胃学派的代表人物，他的学术思想和方剂，充分体现了补益、稳定胃肠功能的底层逻辑。
这类胃肠功能不足的人，往往并非饮食不节，即便足够重视，还是会发作胃脘胀痛不舒的情况。
临床上，他会告诉你：经常胃胀胃痛，肚子胀不舒服，稍微疲劳一点，或是受点凉，吹了点风，就容易诱发。有时候甚至吃饭快了点，或者煮的饭硬了一些，就能明显感觉到胃部不适。
这一类胃肠道虚弱的人很多，他们是经受不住枳术汤，一次7枚枳实的药量的。
遇到这种情况，我们就采用李东垣细腻的用药风格，把白术用量加倍，稳定胃肠为主，再用小剂量的枳实疏通，标本兼顾。
再改汤剂为丸剂，延长胃肠道对药物的吸收时间，让药物的作用，变得平缓而柔和。
枳术汤与枳术丸，就这么一点小小的改动，却是四两拨千斤，润物细无声。这样一来，枳术汤在临床上的应用范围，就被大大拓展了。
不但能治疗急性胃肠道功能紊乱，还能治疗很多体质虚弱者的慢性胃肠道疾病。
值得一提的是，单味白术重用（30到60克），也是一个小验方，叫做“一味白术饮”。功善治疗老年人，肠中津液不足便秘（多日无便意）、大便干细的问题。
简希医话
灯下读书心中问道
简希医话