腹主动脉瘤（AAA）的形成是解剖学、遗传学、环境学和生物化学诸因素相互影响和共同作用的结果，随着对腹主动脉瘤发病机制研究的不断深入，药物治疗成为研究热点，药物治疗在AAA的治疗中起着越来越重要的作用。在上海国际会议中心举办的上海交通大学血管病论坛（SJVF～）期间，来自医院血管外科的符伟国教授针对腹主动脉瘤的不同的发病机制就“腹主动脉瘤药物治疗进展”这一话题进行了精彩的演讲。
针对传统心血管危险因素的药物治疗进展
腹主动脉瘤的发病机制中，传统的心血管危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。1、高血压
一篇系统评价总结了有关使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行肾素－血管紧张素系统阻断（RASB）对人腹主动脉瘤（AAA）生长、破裂、和围手术期死亡率的影响。该研究纳入1项RCT和7项观察性研究，共例患者。研究结果显示ACEI/ARB组和对照组AAA增长速度无明显差异（平均差值0.03mm/年；95%CI-0.04～0.46）；ACEI/ARB未能降低AAA破裂的风险（OR0.92；95%CI0.72～1.16）[1]。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究探讨了腹主动脉瘤管理（TEDY）试验中ARB替米沙坦在减缓AAA生长方面的功效。研究纳入例直径为35～49mm的AAA患者，随机分至替米沙坦40mg组（例）和安慰剂组（例）。意向性治疗分析显示两组间直径增长速率，AAA直径以及AAA体积均无明显差异[2]。一项针对β受体阻滞剂和腹主动脉瘤生长之间关系的系统评价和荟萃分析，纳入4项前瞻性研究、1项回顾性研究和3项RCT，共2例患者接受β受体阻滞剂，例为对照组。结果显示：β受体阻滞剂未能明显降低AAA增长的速度[3]。流行病学研究显示高血压与AAA的发生率相关和AAA的进展无关，这或许可以潜在地解释为何降压药不能限制AAA的增长速度。2、高血脂
一项系统评价和荟萃分析总结了他汀类药物对人类AAA生长、破裂和30天死亡率影响的文献，研究纳入1个病例对照研究和21个队列研究，共80,例患者。结果表明：他汀类药物平均每年减少AAA增长0.82mm，降低AAA破裂风险[4]。
3、糖尿病一项系统评价和荟萃分析评估了二甲双胍与主动脉瘤、主动脉瘤事件和AAA增大风险的关联。研究纳入8项研究，共29,例受试者。结果表明：二甲双胍可以限制AAA的扩张，潜在地降低AAA以及AAA相关事件的发生率[5]。
近期，针对二甲双胍是否抑制腹主动脉瘤生长这一问题，研究者发起了基于人群的多中心、前瞻性、随机、平行队列MAAAGI研究，结局评估采用盲法。研究纳入例小直径AAA，探索二甲双胍2g/d服用5年能否在非糖尿病患者中限制AAA的进展。首要终点：AAA直径的改变；次要终点：AAA体积、AAA事件、生活治疗、卫生经济[6]。4、吸烟SVS腹主动脉瘤诊治指南、ESVS腹主动脉瘤管理指南和ESC主动脉指南均推荐戒烟可减缓AAA增长（IB级证据）。针对病理发生机制的药物治疗进展腹主动脉瘤的发病机制中，病理发生机制相关因素包括炎性细胞浸润、免疫反应、平滑肌细胞凋亡和细胞外基质降解等。1、非甾体抗炎药
非甾体抗炎药主要通过抑制环氧合酶从而减少炎症介质前列腺素的产生，而前列腺素与其受体在AAA的发展过程中扮演着重要作用。一个筛查项目下的观察性队列研究，31例直径在40～49mm的腹主动脉瘤患者，14例接受低剂量阿司匹林、17例未使用阿司匹林，结果显示阿司匹林可以限制AAA的增长速度，减少相关的手术干预[7]。一项丹麦注册研究对4,例破裂AAA和4,例AAA患者的流行病学研究显示，阿司匹林药物史与AAA的破裂风险无关[8]。2、抗感染
据报道，大环内酯类药物可降低缺血性心脏病复发的风险。为探究大环内酯类药物是否对AAA进展有影响，一项双盲RCT比较了43例AAA患者接受了罗红霉素mgQd28天治疗和49例患者接受安慰剂治疗对AAA进展的影响。相比对照组，罗红霉素组患者动脉瘤的扩张速率下降了43%[9]。此外，一项平行队列RCT比较了强力霉素与安慰剂对AAA的影响。研究纳入50岁以上小直径AAA患者，例患者接受强力霉素mgbig两年，例分至安慰剂组。2年随访显示强力霉素未能减少腹主动脉瘤直径增长以及最大横径[10]。
新型AAA药物动物实验层面进展部分可能对AAA治疗有效的新型药物仍在临床前研究阶段，期待更多具有转化价值的研究。
1、蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶（MMP）对细胞外基质的过度降解是AAA的主要病理特征。在临床前模型中，细胞外基质降解的抑制减弱了AAA的启动和进展。目前已有这方面的动物实验证明：BET溴结构域抑制改善了AAA病理后遗症，这种效果可能通过抑制MMP基因表达及其活性来实现[11]。
2、抗凝
越来越多的证据报道了利伐沙班对治疗心血管疾病（如冠状动脉和外周动脉疾病）的有益作用。符伟国教授团队针对利伐沙班是否可以减轻AAA进展及其相关机制进行的动物试验证实：利伐沙班通过抑制主动脉重塑和炎症，减弱了血管紧张素II和氯化钙诱导的腹AAA进展。利伐沙班可能是一种有前途的治疗剂，通过抵消FXa诱导的主动脉壁炎症来减轻AAA的发展[12]。
3、干细胞治疗
众所周知，动脉瘤是由与动脉粥样硬化相关的慢性炎症引起的。干细胞不仅具有分化成各种类型细胞的能力，而且具有抗炎、免疫抑制和免疫调节的特性。研究人员调查了同种异体干细胞的静脉输注是否对动脉瘤具有与自体干细胞相似的治疗效果。结果表明：用同种异体干细胞治疗可改善慢性炎症并减少主动脉扩张[13]。腹主动脉瘤药物治疗临床指南1、SVS腹主动脉瘤诊疗指南针对AAA药物治疗的建议（1）不建议使用他汀类、强力霉素、罗红霉素、ACEI/ARB单纯为了降低AAA扩张和破裂的风险（2C级）；
（2）不建议使用β受体阻滞剂单纯为了降低AAA扩张和破裂的风险（1B级）。2、ESVS腹主动脉瘤管理指南针对AAA药物治疗的建议（1）针对AAA目前尚无特效药，暂无推荐；（2）在所有AAA患者中应考虑降压药，他汀类以及抗血小板药物（ⅡaB级）
总 结
针对AAA的药物治疗，不推荐单纯为了限制AAA使用降压药。他汀类药物和二甲双胍具有较好的前景，RCT结果值得期待。不推荐单纯为了限制AAA使用阿司匹林、罗红霉素和强力霉素。其余药物仍在临床前研究阶段，期待更多具有转化价值的研究。
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