本文作者：医院
为了给读者们提供良好的阅读体验，首先感谢四川大学听力与言语康复专业的何雅琪同学对本文章的校对。本文是VEMP相关知识的分享，本文中的VEMP特指cVEMP（cervicalvestibularevokedmyogenicpotential），暂不介绍oVEMP的相关内容。VEMP的研究背景
年，Bickford等首先报道了在枕骨隆突上由高声强click声诱发的电位反应，该反应只在受试者颈部肌肉紧张的状态下才可记录到，并且作者确信这一电位反应起源于短潜伏期的前庭反射。年Colebatch等报道，对一耳给予短促的（持续时间0.1ms）、较大强度的（比正常听力阈值高95dB）的click声，可在刺激声同侧的持续紧张的胸锁乳突肌上记录到一个包含正-负成分的电位反应，根据它们的潜伏期来命名，即潜伏期在13ms的正波（P13）和潜伏期在23ms的负波（N23）。该电位反应强度与胸锁乳突肌的紧张程度呈正比，且依赖于正常的前庭功能，但不依赖于正常听力。该电位反应被称为为前庭肌源性诱发电位（vestibularevokedmyogenicpotential,VEMP）。极重度感音神经性聋的患者也可有正常的VEMP反应，但传导聋的患者可能记录不到气导VEMP，因此才有了引入骨导VEMP的必要性。胸锁乳突肌上所记录到的VEMP不是唯一可记录前庭性诱发电位的位置，在双侧咀嚼肌的表面上，由click声诱发，也可记录到幅度较小，潜伏期为11ms的正波（P11）和15ms的负波（N15），被称为MVEMPs（massetervestibularevokedmyogenicpotential），但MVEMPs目前尚未应用于临床诊断。VEMP属于肌源性电位，是肌肉细胞同步性放电的结果，区别于像ABR之类的听觉诱发电位，是神经元同步性放电的结果。肌源性电位的幅度（P13和N23之间的峰谷值）约为μV，而听觉诱发电位的幅度通常小于1μV，因此VEMP的幅度约为ABR的-倍。VEMP主要起源于球囊，椭圆囊的一部分传入神经也对声刺激起反应，但椭圆囊较球囊的兴奋阈值要高。目前临床所用的刺激声强度大约在dBnHL左右，恰好刚刚可以兴奋球囊，要想兴奋椭圆囊则需要略大于dBnHL的声强，因此临床上用dBnHL的声强所引出的VEMP波形只可能来源于球囊。VEMP主要起源于球囊的原因有以下两点：一是球囊是对声刺激最敏感的前庭器官，这也许和球囊的位置有关——最接近镫骨底板，由鼓膜振动传导至镫骨底板，镫骨底板传入外淋巴的振动也同时刺激着球囊；二是基于已有的对于球囊传导通路的研究。前庭神经起源于球囊，并投射于同侧的前庭外核和前庭下核，再通过同侧的内侧前庭脊髓束支配胸锁乳突肌运动神经元，VEMP即是在胸锁乳突肌表面测得的这一通路的电反应。
VEMP的测试方法
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电极位置
VEMP也是由声音诱发的电位反应，因此测试原则和ABR之类的听觉诱发电位相似。电极的贴放位置（图1）为：记录电极贴在胸骨柄上端，参考电极贴在胸锁乳突肌的乳突和锁骨连线中点处，接地电极贴在眉心。图1VEMP电极位置
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患者的测试姿势
测试时胸锁乳突肌要保持紧张状态，测听软件通常都会有实时监测胸锁乳突肌紧张状态的功能，确保在恰当的紧张状态进行测试。保持胸锁乳突肌紧张状态的方式有很多，临床上通常采用以下两种方式：一是如图1所示，患者平卧位稍微抬起头部与水平面呈30°，这样姿势的优势是同时可以使两侧的胸锁乳突肌都处于紧张状态，但患者一般难以长时间维持此姿势；二是让患者取坐位，向一侧90°转头，此时对侧的胸锁乳突肌是紧张状态（例如向右侧，左侧胸锁乳突肌是紧张状态，此时应对左耳给声进行VEMP的记录）。此种姿势只能分别记录两侧的VEMP，但此姿势不会引起太大的不适，患者可长时间维持。上文提到肌源性电位的幅度（P13和N23之间的峰谷值）约μV，因此对VEMP波形进行判断时，除了潜伏期的因素，幅度也是一个十分重要的因素。如果VEMP波形的幅度小于50μV但还有波形，可能是由于该患者存在传导性听力损失，或胸锁乳突肌没有在一个恰当的紧张状态。
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不对称比
左右幅度的不对称比是利用VEMP作临床诊断的主要参数。不对称比不只是VEMP所特有的特征，任何两个数之间都存在不对称比的关系，例如冷热试验也存在不对称比的概念，当然如果想去评估ABR左右各波潜伏期的不对称性，那么也可以引入不对称比这个参数。其通用的计算公式为：（较大值–较小值）/（较大值+较小值）×%，那么具体到某个测试，在VEMP中，较大值和较小值分别为两侧的P13-N23波形的幅度；在冷热试验中，较大值和较小值分别为两侧冷、热反应度数的总和。对于不对称比最直观的理解，如果较大值=较小值，那么不对称比为0，即两侧完全的对称；如果较小值为0，较大值不为0，即一侧完全没反应，另一侧还有反应，那么不对称比为1，即完全的倾倒向一侧。有研究认为，对于60岁以下的患者，不对称比大于50%为异常。医院临床听力学中心经大样本测定，大于25%为异常。当然每个实验室都应建立自己的不对称比正常值。
VEMP的临床应用
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上半规管裂
上半规管裂，顾名思义，就是上半规管裂了个小口，和中颅窝相通了。上半规管裂的CT表现如图2图3所示，一般在45°斜矢状面（与上半规管同平面）的角度可以清晰看到上半规管裂。
图2正常的上半规管CT
图3上半规管裂CT
对上半规管裂侧耳给予强声（例如用一个类似骨导振子的装置放置于乳突上）或压力（外耳道内给予压力）刺激，都可诱发前庭性眼震。正常耳VEMP的阈值类似于声反射，大约都在正常听力阈值90dB以上，而上半规管裂侧耳的VEMP的阈值较正常耳低，同强度下，幅值较正常耳要大很多。正常情况下VEMP在或90dBnHL刺激声强度下可引出，小于90dBnHL的刺激声很难引出VEMP。通常患有上半规管裂侧耳的VEMP阈值比正常耳低约20dB，因此如果在70dBnHL还可引出VEMP，那么考虑该侧耳存在上半规管裂。图4显示了一位左耳正常，右耳上半规管裂的患者的VEMP在不同刺激声强度下的波形，可以看出正常耳的VEMP阈值为dBnHL，而上半规管裂侧耳的VEMP阈值为70dBnHL。上半规管裂的患者也具有独特的听力特点，该类患者对骨导声刺激较为敏感，实验表明将音叉放置于脚踝上，患者都可以听到音叉的声音！听力图上表现为在上半规管裂侧的低频有较大的气骨导差（通常在、Hz处存在约40dB的气骨导差）。当然耳硬化症也会导致低频存在较大气骨导差，要注意鉴别诊断。患者还会有较明显的搏动性耳鸣，并且当患者咀嚼时，由于咀嚼声过大而无法听清言语交谈。
图4右侧上半规管裂的VEMP波形
专题讨论
如何理解第三窗会使骨导阈值降低（变好），而气导阈值升高（变差）？先来看一个针管抽推的模型（图5）。针管里充满了空气，针头畅通没有被堵住，此时抽推针管会很容易。如果细究的话，之所以抽推容易是因为此时抽推针管只需要克服针管里和针头处的空气与管壁的摩擦力来做功，而这摩擦力非常的小，通常可以忽略不计（有木有很熟悉，当年做题时经常被提及“空气阻力忽略不计”）。
图5
再看第二种情况（图6），此时堵住了针头，再抽推针管的话就变得很困难了，因为此时要克服的主要是空气的分子间作用力（也称为范德瓦尔兹力。摩擦力此时过小，可忽略不计），针管内空气被压缩时分子间作用力表现为排斥力，空气膨胀时表现为吸引力。
图6
第三种情况，如果针头被堵住（图7），但是在针管壁上凿一个小孔，那么此时抽推针管还是很容易的，因为此时的情况和第一种情况一样（图5），只需克服小孔处的摩擦力做功即可。
图7
明白了上述针管抽推的模型后，我们将此模型与内耳相对应起来。抽推针管的动作相当于外界声波作用于镫骨底板，不断拍打前庭窗的情景，针管中的空气相当于内耳骨迷路中的外淋巴，针管里存在着外毛细胞。内耳功能正常的情况下，其工作情景如图6所示，针管中的空气不断被压缩、膨胀，对应于镫骨底板不断拍打前庭窗，前庭阶和鼓阶中的外淋巴不断被挤压，刺激中阶中的内淋巴的外毛细胞，完成声-电转化的过程。在这里就需要了解做功效率这样一个概念，对于声-电转化，我们希望的是，抽推的过程所做的功，所费的力气，尽量全部作用于管内的空气（当然这其中会有空气摩擦转化为热，这是我们不希望的）。这就对应于，我们希望声波作用于镫骨底板，其拍打前庭窗的力全部作用于外淋巴，进而是内淋巴，将更多的声能转化为生物电。如果只有较少的拍打前庭窗的力作用于外淋巴、内淋巴了，那么只有较少的声能转化为电信号了，此种情况在宏观上就表现为听力的气导阈值升高（一定记住只是气导变差了，暂时和骨导没关系）。再来看第三种情况（图7），此种情况对应的就是第三窗的存在，抽推手柄相当于镫骨底板和前庭窗，被堵住的针头相当于蜗窗，管壁上的小孔相当于第三窗。常见的听力相关的第三窗指大前庭导水管综合征和上半规管裂，都类似于在针管壁上凿了个孔。在这种情况下，抽推针管做功的效率很低，因为我们本希望抽推针管是要用来压缩、膨胀管内的空气，然而很大一部分空气都顺着小孔流出了，抽推所费的力气并没有完全用于使管内空气压缩、膨胀，而是不断的向管外运送空气了。对应于内耳声-电转化的情景亦是如此，我们本希望声波的能量全部作用于外淋巴、内淋巴，然而有第三窗的存在，和中颅窝相连，有一部分声能就顺着第三窗流入颅内了，没有参与声-电转化，因此，气导阈值会升高，气导听力变差。然而，骨导是可以直接通过骨头的传导，传递至内耳的外淋巴、内淋巴的，不需要通过镫骨底板拍打前庭窗做功这种形式，因此骨导不会受第三窗的影响，只受外毛细胞功能完整性的影响。因此，第三窗的存在才会出现气骨导差。
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梅尼埃病
梅尼埃病或迟发性内耳膜迷路积水的患者，其VEMP的幅度可能异常过大或过小。使用甘油脱水后，VEMP会趋于正常，即过大幅值的VEMP的幅值会减小，而过小幅值的VEMP的幅值会增大，均是趋于正常化。利用此特点，VEMP可以监测经鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病的治疗操作。
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听神经瘤
听神经瘤又称为前庭施万细胞瘤（vestibularschwannomas），听神经瘤患者通常表现为受累侧的听力损失和/或前庭性共济失调。听神经瘤就不能顾名思义了，因为听神经瘤不是起源于听神经的，而是起源于前庭神经，多为前庭上神经。有研究报道，4/5的听神经瘤患者，其VEMP幅值降低或完全消失。由于VEMP不受耳蜗和水平半规管功能的影响，可作为独立评估前庭下神经的检测手段。内听道中包含4条神经，前庭上、前庭下、听神经、面神经，ABR等客观听觉测试主要评估听神经，冷热试验主要刺激水平半规管，然后由前庭上神经传递神经冲动，VEMP则可评估前庭下神经。因此，上述3项检查的结果可分别判断听神经瘤侵犯内听道的情况，有条件的话患者都需要进行该3项检查。
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