陈真伟方三高任俊奇钱璐珈施红旗
医院病理科
中国人民解放*陆*特色医学中心病理科
湖医院病理科
前言
鼻腔鼻窦未分化癌是一种缺乏任何分化方向的高度侵袭性上皮性恶性肿瘤。
临床罕见，包括组织起源各异、遗传学及生物学多样而形态及免疫表型又高度重叠的一组肿瘤。
随着分子生物学技术的发展，一些原归为未分化癌,但后从其中分类出来的病种被陆续报道，如NUT癌、人乳头瘤病*相关腺样囊性癌、造釉细胞瘤样尤因肉瘤等。
最近有学者提出一种在形态上具有横纹肌样特征且免疫组织化学(免疫组化)显示SMARCB1(INI-1)缺失的未分化癌，
命名为SMARCBI(INI-1)缺陷型鼻腔鼻窦癌[SMARCB1(INII)-deficientsinonasalcarcinoma，SDSC]。
并首次作为种鼻腔鼻窦未分化癌变异型纳人年世界卫生组织头颈部肿瘤分类。目前国内SDSC鲜有报道。
本文总结了2例SDSC,结合文献复习,对其临床病理特点、诊断、鉴别诊断及治疗进行探讨。
临床资料
(一)一般资料
2例SDSC中例1为医院患者，经病理系统查询，从42例鼻腔鼻窦非角化型鳞状细胞癌及5例未分化癌中选出;
例2医院，由74例鼻腔鼻窦非角化型鳞状细胞癌及4例未分化癌中筛选，均经复核并由中国人民解放*陆*特色医学中心会诊确认。
为扩大样本量，我们将陆*特色医学中心病理科自年1月至年9月的例鼻腔鼻窦低分化或未分化癌进行了IN1抗体免疫组化标记，结果证实无一例表达缺失。
2例SDSC的组织病理学切片经2位高级职称病理医师重新阅片，全面复习患者的临床病理资料，并进行随访。
患者男女各1例，年龄分别为66岁和42岁。例1患者人院时主要表现为反复鼻塞、流涕10余年，再发3个月;
CT示左侧鼻腔、中鼻道及筛窦软组织影;行内镜下肿瘤切除术。
例2患者人院时主要表现为间断反复鼻出血1个月;
CT示右侧筛窦软组织影，眶纸板骨质破坏;由于膨胀性病变破坏部分眶壁，无法完整切除,行内镜下活检+域瘤术。
手术切除标本均经10%甲醛溶液固定常规脱水，石蜡包埋，4μm厚度切片苏术精—伊红(HE)染色，光镜下观察。
免疫组化(IHC)采用EnVision二步法，所用抗体Ck-pan、CK8/18、HMB-45、DOC-1、p63、p40、CD31、CD34、CK7、S-购于福州迈新生物技术公司。
SOX-10、INI-1、EMA及Ki-67购于北京中杉金桥生物技术有限公司,DAB显色，试验过程严格按照试剂说明书步骤完成，PBS代替一抗作为阴性对照。
(二)组织病理学特征
1、大体病理:
例1肿瘤组织左鼻腔3.5emx3.2cmX1.0cm大小，左上额窦1.7cmX1.5emX0.5cm大小，组织破碎，灰白灰红色，局灶灰*色，质软;
例2右筛窦肿瘤组织2.5cmX2.0cmX2.0cm大小，灰白灰红色，组织破碎，质软。
2、镜下病理:
肿瘤组织位于上皮下，呈实性片层状、巢状生长，癌巢内可见显著的空泡，类似黏液细胞;地图样坏死明显，巢团内出现坏死，形成所谓的“粉刺样”坏死。
肿瘤细胞圆形、卵圆形，胞质嗜酸或透亮，核仁明显,核分裂象多见。
部分肿瘤细胞胞质透亮，类似涎腺的透明细胞癌，
部分细胞胞质嗜酸，核偏向一侧，形成横纹肌母细胞样或浆细胞样形态。
(三)免疫表型
肿瘤细胞表达上皮性标记，如CK-pan、CK8/18，灶状表达CD56和Syn;
肿瘤细胞INI-1表达缺失，而背景中残存的正常上皮细胞及淋巴细胞核呈阳性。
肿瘤细胞不表达CD34、CD31、S-、p63、p40、Desmin、HMB-45、S0X-10及DOG-1,Ki-67增殖指数较高,达90%。
(四)随访
例1患者于术后行多西他赛、奈达铂等4个疗程化疗，随访10个月，无复发及转移。
例2患者行活检+碱瘤术后联合间歇性放化疗,随访17个月,未见复发及转移。
讨论
SMARCBI(INII)属于抑癌基因，位于22q11.2染色体，其产物几乎表达于机体所有正常组织的细胞核内。
随着研究的深人，人们发现了一组具有横纹肌样特征的恶性肿瘤，常伴有SMARCBI(INI)基因的失活。
如恶性横纹肌样瘤、上皮样肉瘤、肾髓质癌、不典型畸胎瘤样/横纹肌样肿瘤、上皮样恶性外周神经鞘膜瘤及骨外黏液样软骨肉瘤等。
由此可知,SMARCBI(INI)基因缺失不是某.个肿瘤特异性的基因改变，做出正确的诊断需要结合组织形态学。
年，有学者报道了一-种SMARCBI(INII)基因失活且好发于鼻腔鼻窦的未分化癌,这类肿瘤表现为横纹肌样特征，有较强的侵袭性，常复发和远处转移，预后较差。
目前国外报道8篇(74例)，国内并无相关报道。综合文献复习和本组病例显示，SDSC多发生于中老年人，发病年龄11~89岁(中位年龄51岁)，男女比例1.5:1。
主要发生于鼻腔(89%)及鼻窦，鼻窦中又以筛窦发病率最高(42%);临床上患者大部分以头痛、鼻塞、鼻出血及视力受损就诊,少数患者还可表现为鼻窦炎和鼻息肉。
由于SDSC少见，对该肿瘤的治疗方法尚未形成共识，文献报道约68%的患者采用了手术加放化疗。
总之,SDSC是一种高侵袭性且异质性较强的恶性肿瘤,常见横纹肌样细胞，形态表现多样，具有其特征性的基因学改变，治疗方法以手术配合放化疗为首选。
由于病例数有限，明确的生物学行为及潜在分子机制需要进一步阐明。
鉴于该病预后不佳，建议增加INI-I/SMARCB1检测，为靶向治疗提供依据。
温馨提示
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