外周动脉粥样硬化降血脂确定分级也不可小视
赵大爷今年59岁，一直患有外周动脉粥样硬化（PAD）。近日，医院检查身体，查出来血压高达/80mmHg，甘油三酯（TG）为.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有1.8mmol/L。
医生见他平时也不抽烟、也不喝酒，就叮嘱其注意清淡饮食，也要小心防范并发糖尿病。接着，医生给他开了普伐他汀，40mg，让赵大爷每天吃一片；而且每天还得静脉注射mL生理盐水，30mg兰索拉唑以及甘氨酸单铵半胱氨酸氯化钠00mL；每周两次皮下注射1.6mg胸腺法新。此外，医生让他每天测量两次血压。
对于赵大爷来说，这样的诊断方式是否合理？给药方式又是否能很好地控制其病症呢？我们邀请医院心血管内科主任医师彭道泉教授为该病例进行点评。
点评要点对于这个病例来说，目前的资料不足以用于诊断，关于外周血管疾病危险因素的评估需要提供如心电图、外周血管造影或者B超等心脏相关检查，此外，还需要掌握上肢和下肢的血压差等，这些都是判断外周血管疾病严重程度的基本信息。
▍危险程度的判断
对于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），首先应该判断其是超高危还是极高危。按照以往标准，ASCVD患者皆为极高危；而如今的指南以及共识重新将ASCVD分为极高危和超高危。从资料来看，该患者应属于极高危。
▍降脂是关键
针对极高危人群，LDL-C应尽量接近1.4mmol/L。每个人的降脂幅度有所差异，因此在确定降脂目标后，再根据患者目前的LDL-C来决定具体的降脂方案。
目前该患者LDL-C为1.8mmol/L。总体来说，该患者可以启动他汀治疗，鉴于其血压偏高，需要通过调整生活方式进行干预。其血糖目前无异常情况，所以对于此患者而言，降脂治疗是当前主要治疗的思路。
诊断思路极高危人群一般包括患有以下三大类疾病的患者：第一类为冠状动脉粥样硬化心血管疾病，包括心梗、心绞痛、不稳定心绞痛、无症状心肌缺血等；第二类为动脉粥样硬化相关的脑卒中等；还有一大类是外周血管相关疾病，包括与下肢动脉、手术下动脉、颈内动脉等有关的疾病。
临床上，首先应该针对患者表现出来的症状来进行初步的判断，比如因外周动脉疾病导致的间歇性跛行。在进行深入检查后，根据患者各类检查指标情况，比如LDL-C，评估其是否需要药物治疗。
若无需药物治疗，应提醒患者进行注意生活方式；若有必要采用药物治疗，则需根据LDL-C目标值制定用药方案。
目前，临床调脂达标，优选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
专家有话说该患者不抽烟，既无严重高血压，也无糖尿病，所以目前的治疗是以降血脂治疗为主，可以协同抗血小板治疗。
目前市面上降脂药物种类多样，常用的是他汀类药物。在中等强度他汀中，普伐他汀因其水溶性和不经肝药酶代谢的优势是常用的他汀之一。
众所周知，我国已经逐渐步入老龄化社会，老年人群中普遍存在共患病多、伴随用药复杂的情况，选用药物相互作用更少、肝肾损伤不良反应更低的降脂药物，不仅是基于用药安全的要求，更能最大限度的减少额外医疗费用支出。
普伐他汀因不经肝P酶代谢，和其他药物相互作用少，对于服用胺碘酮等多种药物的患者而言更安全。考虑到我国血脂异常老年患者较多，若同时服用多种药物建议使用药物相互作用更小的普伐他汀。
上述病例中的患者当前用药为普伐他汀40mg，考虑到目前的血脂已经接近目标值，因此建议该患者在干预生活方式的基础上使用降脂药物即可。而其他的心脏、肾脏的情况还需要进行系统的评估，再决定是否需要更多治疗。
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往期回顾：
75岁老人血脂异常合并外周动脉粥样硬化，该如何给药？专家教你诊疗的正确姿势！中国人更应使用中国降脂方案！指南推荐“起始中等强度他汀”！专家简介彭道泉教授
医院一级主任医师，教授，博士生导师；中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长；医院心血管病研究室主任；中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委；中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委；湖南省心血管病专业委员会副主任委员；湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员；湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员；《LipidandCardiovascularResearch》杂志及《中国心血管杂志》编委；多项国际杂志审稿专家。
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