TUhjnbcbe - 2024/6/4 18:23:00
远虑君在干货｜「健康告知」的全部技巧，一篇文章全掌握！一文中，曾说过投保时要遵循最大诚信原则，也就是我们要如实告知健康状况，但如实告知≠全部告知，而且保险公司也没有强制要求一定要先体检才能投保，所以这让很多身体有点小毛病的朋友放心了不少。但也有一点还是让人拿不定，既往症到底保不保？难道生过病就不能再买保险了吗？今天远虑君就从以下几方面和大家聊聊关于既往症的那些事。l既往症知多少l既往症对投保、理赔的影响l几个你比较关心的问题01既往症知多少1.1什么是既往症所谓既往症，就是在保险人对其保险责任生效之前，被保人已知或者应该知道的有关疾病或症状。保险合同条款对于既往症，一般是这样规定的，分四种情况：（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况，比如慢性咽炎；（3）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；（4）本主险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓，比如慢性胃炎。为了更容易理解，大家可以对照下图，看看自己的身体是不是符合下面的情况：由图可知，保险公司对于既往症的认定，跟疾病的危害程度无关，只跟是否治愈有关。像痔疮、慢性皮肤病等比较轻的疾病，虽然不会危及生命健康，但在投保前如果已经存在就属于既往症；像甲状腺癌，5年内不复发，再经检测完全治愈，这种情况反而是不算既往症的。1.2为什么既往症需要免责要知道，保险公司一般承保的都是不确定的损失，而既往症不是未知的风险，不具有偶然性，可能会导致更多的损失，这与保险自身目的相违背。这一点明显体现在医疗险中：医疗险对于既往症是都不赔的。针对既往症，为了防止部分朋友不看免责条款就投保，医疗险还会在健康告知、等待期、确诊时间上，重重设卡。·健康告知：明确强调得了xx疾病或身体出现某些症状，不能直接投保；·等待期：等待期（30-90天）内，因疾病出现住院，不赔（意外住院正常赔付）；·重大疾病：如果医疗险保障重大疾病导致的住院，那要求必须是首次确诊才可赔付。至于为什么医疗险对于既往症要求如此严苛，一是因为医疗险的理赔门槛较低；二则保险公司承保的是未知的风险，这点在前面已经说过。02既往症对投保、理赔的影响远虑君截取了几个保险条款里关于既往症的规定：（好医保长期医疗部分免责条款）（平安e生保保证续保版部分免责条（图三：安享一生部分责任免除条款健康险的免责条款里面几乎都会有关于既往症的规定，远虑君总结有三种情况：（注：有一些条款并没有写上“既往症”三个字，但是有类似表中第二种描述投保时也要注意。）既往症是投保前已知或应知的风险，风险损失确定，因此对投保和理赔都有一定影响。2.1对投保的影响对于可能影响保险公司承保决定的既往症，通常会在健康告知中明确列出。我们要特别注意健康告知中对“目前或过往罹患疾病、症状、健康结果异常”的询问，如实告知被保人的健康状况。如不满足健康告知，可以提交相关体检报告、病历等资料进行人工核保审核，或者选择智能核保产品。保险公司会评估既往症对保障责任的影响，做出正常承保、除外承保、延期承保、加费承保、拒保等决定。也就是，患有既往症的朋友在投保时，未必能通过健康告知，但一定不要有侥幸心理来隐瞒病情，因为一旦隐瞒，后续出险可能不赔，你将损失保费；但是如果你如实告知相关状况，是有可能通过非标体的方式来投保的。2.2对理赔的影响对于理赔而言，健康告知未问询的异常情况，通常视为符合健康告知，可正常赔付，但是部分产品会在保险条款或保单特别约定中明确既往症属于责任免除范围。投保前已患有既往症，并在保障期间内确诊或治疗的，保险公司不承担该疾病的保险责任，但其他投保前未知的疾病仍可正常保障。以好医保长期医疗险为例，健康告知相对宽松，仅询问主要重大疾病、慢性病，常见的甲状腺、乳腺疾病等都没有涉及。除了健康告知会设置既往症投保限制外，还需要留意责任免除条款和保单特约中是否约定不保障既往症。如有相关约定，则既往疾病或症状引起的医疗费用报销、保险金额给付将不予理赔。注：特约条款是指保险合同当事人于基本条款之外，自由约定的履行特种义务的条款，其实质是对基本条款的修正或者限制，包括协会条款、附加条款、保证条款。（京彩一生条款）03两个你关心的问题3.1健康告知没问到的疾病，算不算既往症？其实，健康告知提到的疾病与是不是既往症是两码事。给大家举个最简单的例子。支付宝好医保里面并没有问到甲状腺结节的问题，但是如果你已经查出了甲状腺结节，不进行如实告知的话，那么就会被归为患有既往症而未如实告知。如果以后患甲状腺癌症的话，那么保险公司是会拒赔的。总结下来就是：健康告知没问，但是按“既往症”定义来，只要你投保前是带病状态，即算既往症。这里，也不是所有既往症都要告知，比如健康告知中的“例外事项”就不需要。（微医保健康告知中的例外事项）可见，既往症的范围还是挺宽泛的。另一方面，健康告知并非越少越好，买保险最大的风险就是信息不对称，健康告知问的越少，保险公司对大家的信息掌握的得就相对有限。那如果到了理赔阶段，一律以“既往症”来拒赔，就会引起理赔纠纷。所以为了避免麻烦：1、尽量在自己身体健康时投保；2、如实告知；3、选择对既往症定义相对友好的产品。如果你在承保之前已经如实告知保险公司自身的疾病，但保险公司依然给你承保，那在理赔时保险公司也不能以“既往症”为由来拒保。3.2续保时确诊某种疾病，算既往症吗？小远在前年买了一份医疗险，投保时身体是健康的，但去年在续保时确诊患上了高血压，并且申请理赔成功，那他第3年续保后又来理赔，高血压会被算作既往症吗？其实这个问题并不复杂：既然小远申请理赔时就已经成功，说明小远在投保时是健康体，那高血压就可以认定为在合同生效之后发生，不算既往症。所以只要产品没有停售，按正常流程，不管几年，保险公司都要给你续保，还得正常理赔。实际上，现在很多百万医疗险都会承诺，不会因被保人健康情况变化或历史理赔情况而不给续保。但是有一个前提是：情况属实，且如实告知。远虑君说随着保险产品的创新，有一些产品对既往症要求没有那么严苛了，所以并不是所有既往症都不能按标准体承保。虽说大部分条款会对既往症做一些除外责任，但还是有一些保险产品可以按照标准体承保。如好医保防癌医疗险的相关说明：（此图为部分截取）所以在购买保险的时候，一定要看清楚投保要求以及健康告知。另外，虽说既往症对投保医疗险影响很大，但也不能一言以蔽之否定其他险种。除了一般健康险外，我们也可以投保以下这些保险：·医保：对患有既往症的朋友来说，医保是非常必要的。医保本身是一项补偿参保人因疾病、意外造成经济损失的社会保险制度，无论是否患有疾病，都可以参保且不影响医疗费用报销。·防癌险：可承保慢性病的险种。防癌险仅保障恶性肿瘤，与恶性肿瘤无直接关系的一些慢性病，如高血压、高血脂、高血糖、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病等。一般不影响患者的正常投保。·寿险：寿险的投保规则最简单，对于被保险人的限制也是最少的，主要是转移身故带来的收入损失风险。在中国市场，定期寿险是个小众的产品，极少被认可。但远虑君认为，定寿是每个家庭经济支柱都应该配置的，大家应该重新梳理对它的认知。