北京白癜风医院 http://jbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/患者：医生医生快给我看看，我的头好晕。。。。。
医生：你的头怎么晕？有没有天旋地转？持续多长时间？和体位也没有关系？有没有耳鸣？有没有其他不舒服？。。。。。
给患者量血压，测血糖，心电图，常规，生化，凝血，电解质，头颅CT一样也不能少。。。。。
患者：我就看个头晕，你要问这问那！还要检查！化验！这个医生真黑！开点药就行了，吊个水就好了，这个医生就是想赚我的钱!给我退钱！
医生：这个有程序，需要在工作日，去专门的窗口办理。
患者：你们收钱的时候，2分钟就收了，为什么退钱的时候就要那么麻烦！你们就是黑心！
医生：那制度也不是我定的，我也给你解决不了这问题啊。。。。
患者：不行，你开的单子，你给我退钱，你给我道歉。。。。。
钟南山教授说过，年轻时，觉得病人的病都会像书上写的一样，只要把书背好就好了；但是随着年龄的增长，见过的病人增加，才发现很多病真的不典型，教科书上的典型表现可能在现实中不到20%；履历越是增加，越是觉得每日如履薄冰，如临深渊。
辅助检查是明确诊断的重要手段，更是判断诊疗行为是否存在过错的重要客观依据，千万不能忽略（不要好心为患者省钱）。血尿便常规、心电图、头颅CT基本上都是头晕的常规检查，心脏超声（脏器+血管）、生化、凝血、心梗三项、胸片或胸部CT也可能都会需要。
专业部分
头晕是最常见的急诊(ED)症状之一发病率4.5%，仅次于腹痛（12.9%）和发热（12.3%）。也是最难诊断的症状。不同的人、不同语言和不同地区的人对头晕定义不同。头晕的准确定义包括无力、目眩、对真性眩晕产生焦虑感、先兆晕厥、平衡障碍或非特异性头昏。头晕可分为4个主要类型:眩晕,先兆晕厥，平衡障碍和头昏。眩晕指在静止情况下感觉到运动。患者常描述有房屋旋转感。眩晕可进一步分为中枢性眩晕和周围性眩晕。周围性眩晕通常为良性,多与药物中*、内耳疾病有关;而中枢性眩晕通常是严重的，简单而言就是由脑部疾病引起的眩晕。晕厥前状态指即将发生意识丧失的头晕感。平衡障碍指站立不稳、失平衡,或走路漂浮感。头昏是头晕中最难诊断的类型。许多患者描述模糊，不能准确定义症状。如仅感觉不适,不能将其归为其他类别。中枢神经系统(CNS)协调并传递由视觉、前庭和本体感受系统输入的感觉信息。这3个系统为我们提供了三维空间位置感,任何1个紊乱都会产生眩晕。最常见的眩晕形式包括前庭器官功能失调,考虑周围性眩晕。
眩晕(verigo)是种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转,倾倒及起伏等感觉。眩晕与头昏不同,后者表现为头重脚轻、行走不稳等。临床上按眩晕的性质可分为直性眩晕与假性眩晕:存在自身或对外界环境空间位置的错觉为真性眩晕，而仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉称假性眩晕。按病变的解剖部位可将眩晕分为系统性眩晕(亦称真性眩晕)及非系统性胶晕，前者由前庭神经系统病变引起，后者由前庭系统以外病变引起。在临床急诊中，应首先确定就诊的眩晕患者是否由颅内病变如小脑出血、颅内肿瘤等引起，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。
[诊断思路]眩晕是一主观症状，为了对眩晕病因作出正确的诊断与鉴别诊断，必须详询病史，进行细致的体格检查，必要的辅助检查，并应熟悉与了解常见引起眩晕疾病的特点。1.病史应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史(药物中*、外伤史)及询问包括神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。2.体格检查①神经系统方面:除一般的神经系统检查外.特别应注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高征。②内科方面:应检查血压、心脏，有无高血压、低血压、心律不齐、心功能不全,有无贫血、全身感染、中*、代谢紊乱等。③耳科方面:应检查外耳道鼓膜、中耳、鼻咽部，注意有无耵聍阻塞外耳道，有无胆脂瘤性中耳炎及耳硬化症。疑有迷路瘘管时应作瘘管试验。④听力学检查:应用表、音叉试验法可以大致了解听力情况听力障碍的性质(传导性、感音性)及程度，必要时作电测听检查，包括作短增量敏感指数(SISI)试验、复聪(reeruitment)试验。⑤前庭功能检查:包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温(caloric)试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、视动性眼震试验，必要时还需作眼震电图(ENG)检查。3.辅助检查根据病情作必要的辅助检查，例如头颅X线摄片、乳突摄片、EEG、TCD、头颅CT与MRI,疑为颈椎病者则需作颈椎摄片或颈椎CT扫描。疑有颅内炎症者需作腰椎穿刺检查脑脊液。4.系统性眩晕特点系统性眩晕是眩晕的主要病因，按照病变部位和临床表现的不同可分为周围性眩晕与中枢性眩晕。前者指前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)病变而引起的眩晕，眩晕感严重,持续时间短，常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中等病;后者指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感可较轻，但持续时间长，常见于椎基底动脉供血不足、脑干梗死、小脑梗死或出血等病。
周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别
临床特点
周围性眩晕
中枢性眩晕
病变部位
前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)
前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质
常见疾病
迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍等
椎-基底动脉供血不足、颈椎病、小脑肿瘤、小脑梗死或出血、脑干病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等
眩晕性质
多为旋转性，或多为向上下、左右摇晃的运动幻觉
旋转性或为固定物体向一侧运动的感觉
眩晕程度与持续时间
持发作性、症状重，持续时间短，数小时至数天(最多数周)
症状轻，持续时间较长，可数月以上
眼球震颤
幅度小，多水平或水平加旋转，眼震快相向健侧或慢相向病灶侧
幅度大，形式多变,眼震方向不一致
平衡障碍(闭目难立
常倒向眼震之慢相侧，与头位有一定的关系
倾倒方向不定，与头位无一定的关系
听觉障碍
常有伴耳鸣、听力减退
不明显
脑功能障碍
无
脑神经损害、瘫痪和抽搐等
前庭功能试验
无反应或反应减弱
反应正常
自主神经症状
恶心、呕吐、出汗、面色苍白等
少有或不明显
5.非系统性眩晕特点非系统性眩晕临床表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少伴有恶心、呕吐，为假性眩晕。常由①眼部疾病(眼外肌庥痹、屈光不正、先天性视力障碍)、②心血管系统疾病(高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭)、③内分泌代谢疾病(低血糖、糖尿病、尿*症)、④中*、⑤感染和贫血等疾病引起。6.常见眩晕症疾病的临床特点(1)梅尼埃病(Menieredisease):梅尼埃病系内耳病变，为中年以上阵发性眩晕的最常见的原因。临床表现为典型的三联症状:发作性眩晕,波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣。眩晕发作时常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤。眩晕常突然发作，发作前耳鸣增加,听力骤减，耳内有饱胀感。每次眩晕发作历时数小时至数天(多系1~2天)而自行缓解。眼震为急性发作期的唯一体征。发作间歇期长短不一。眩晕发作常常随耳聋的进展而减少，至完全耳聋时,迷路前庭功能消失，眩晕发作亦常终止。(2)良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo.BPPV):特点是患者转头至某一位置时出现眩晕,20~30秒后消失，伴恶心、呕吐、苍白，几乎都与位置有关，不管头和身体活动的快慢，仰卧时转头或站立时头后仰均能引起发作。因而患者尽可能回避该头位。听力与前庭功能正常。作头位位置检查，常能在患者所诉说的那个头位引起眩晕,同时可见有短暂的水平兼旋转性眼球震颤，重复该头位可重复出现眩晕与眼震。但于短期内连续数次重复检查，则可逐步适应而不出现眩晕症状与眼震。病程常为自限性，数周至几个月后可白愈。(3)非良性位置性眩晕:颅后窝的占位性病变也可引起位置性眩晕，这与上述良性位置性眩晕在临床表现上有以下区别:此种眩晕的发生往往在头位改变后立即出现，无潜伏期，诱发之眩晕持续时间较长，往往引起恶心、呕吐。眩晕可在数种头位诱发，而不像BPPV只在较特定的1~2种头位才诱发。常见的疾病是第四脑室、小脑蚓部的肿瘤或第四脑室的囊肿，亦可见于小脑半球、脑桥小脑角的肿瘤。除位置性眩晕外，有时有肢体或躯干的共济失调。(4)前庭神经元炎(vestibularneuronitis):起病于呼吸道或胃肠道病*感染之后。表现为突起的剧烈的眩晕，伴恶心、呕吐及平衡失调，但无耳蜗症状。患者保持绝对静卧，头部活动后眩晕加重，持续数日或数周，消退很慢,急性期有眼震，慢相向病灶侧，一侧或双侧前庭功能减退。青年多见。(5)迷路炎:迷路炎为中耳炎的并发症。单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻,中耳炎好转后眩晕亦即解除。中耳炎并发弥漫性化脓性迷路炎时，眩晕严重，伴恶心、呕吐、眼震及病侧听力严重丧失.病侧前庭功能消失。此外还有耳痛、耳漏、头痛、发热等中耳感染症状与体征。慢性中耳炎侵蚀骨迷路有瘘管形成时，常有反复发作的眩晕。
(6)小脑后下动脉血栓形成:亦称延髓外侧综合征(Wallenbergsyn-drome)。其典型的症状与体征包括突起眩晕，伴恶心、呕吐，眼球震颤；病侧肢体共济失调及颈交感神经麻痹综合征;吞咽困难及同侧软腭麻痹、声带麻痹；病侧面部及对侧躯体、肢体的痛温觉减退或消失。(7)椎基底动脉供血不足(vertebrobasilarinsufficiency,VBD):VBI的主要临床表现是眩晕，常突然发生，颈部过度伸屈或旋转有时可诱发，眩晕发作持续通常短暂，常常数分钟即缓解，但可在短时期内反复发生多次,眩晕发作时可伴有恶心、呕吐、站立不稳，亦可伴有椎基底动脉的其他供应区缺血的临床征象，例如视幻觉、偏盲、猝倒发作、复视、面麻、进食吞咽困难肢体肌力减退或感觉障碍,共济失调。上述这些临床表现通常都是呈发作性、短暂性，症状持续数分钟至数小时,不超过24小时，这一类型的VBI可称之为VBTIA(椎基底动脉短暂性缺血性发作:但临床上也有表现为在一段时期内(数天至数周)经常性的头案，行走不稳，在部分患者病后亦应考虑为VBI。对于VBI的诊断应根据除外了具体情况选择下列检查:①颈椎X线片:包括正侧及斜位片，以发现有无其他引起眩晕的疾须椎病及其严重程度及了解有无骨刺可能累及相动脉。②颈椎CT或须椎MRI或螺旋CT,以进一步了解颈椎骨骼及脊髓和有关椎动脉受压、变窄情况。③头颅MRA,以了解颅内血管情况，尤其是了解椎基底动脉及颅内脑底动脉环情况。椎关节骨赘增生刺激或压迫椎动脉，使椎动脉痉李阻塞，当转颈时一侧之椎动脉更易受压。若椎动脉本身已有粥样硬化，一侧椎动脉受压后,对侧椎动脉无法代偿则出现症状。临床常见之症状为发作性眩晕,其发病与头颈转动有密切关系。此外，这些患者尚可伴有枕部头痛、猝倒、视觉症状(闪光、视野缺失)及上肢麻痛。颈椎X线片、颈CT扫描可显示颈椎形态学病变改变。(8)颅内肿瘤:肿瘤直接破坏前庭结构，或当颅内压增高时干扰前庭神经元的血液供应均可产生眩晕。①桥小脑角肿瘤:特别是听神经瘤，有轻度眩晕和耳鸣、耳聋,这是听神经瘤的早期症状。病变进一步发展可出现邻近脑神经受损的体征，如病侧角膜反射减退、面部麻木及感觉减退,展神经麻痹、周围性面瘫、眼球震颤，同侧肢体共济失调。听神经瘤至病程后期还可出现颅内压增高症状,头痛、视神经乳头水肿。对于听神经瘤的早期诊断，可根据单侧性听力渐进性减退、听力检查为感音性耳聋;同侧前庭功能早期即消失，邻近脑神经(三叉、外展、面神经)中有一根受累即应考虑为听神经瘤。若脑脊液中蛋白质含量增加,X线片上示病侧内听道扩大诊断即可肯定。近年来由于应用头颅CT及MRI检查,更易得到早期确诊。②脑干(脑桥、延髓)肿瘤:因病变累及前庭神经核，常有眩晕及持久的眼震,可有一侧或双侧听力减退,水平性眼震的方向通常为双向性。还可以有其他脑神经障碍(主要为第V、VI、I、X、XI)及对侧肢体瘫痪。③小脑半球肿瘤:常有眩晕，早期即出现明显的振幅粗大的眼球震颤，及病侧肢体共济失调,水平性眼震的方向通常是两侧性的,但主要是向病变-一侧。前庭功能变温试验示病侧肢体偏斜反应不明显。④小脑蚓部肿瘤及第四脑室肿瘤(或囊肿):眩晕为常见症状，眩晕的发生或加重常与头位位置有关。第四脑室囊肿可产生阵发性眩晕伴恶心、呕吐，称Bruns征(改变头位时突然出现眩晕头痛、呕吐,甚至意识丧失,颈肌紧张收缩呈强迫头位)。(9)外伤性眩晕:颅脑外伤时可因内耳迷路、第VM脑神经、中枢前庭核及其中枢联结受损而产生眩晕。这些结构可单独或合并受损。迷路内外伤性出血的患者有周围型的前庭紊乱症状，常有颞骨骨折及听力同时受损的征象。亦有内耳并无出血而为迷路震荡者，则眩晕症状持续时间短、恢复较快,听力障碍程度亦较轻。部分患者可由于耳石器损伤而出现短期的位置性眩晕。颞骨横行骨折，骨折线横断岩锥，可产生听神经直接受损，出现明显的眩晕、自发性眼震、听力丧失，于4~6周内前庭症状逐渐消失，但听力常难以恢复。脑干损伤后产生眩晕的同时常伴有脑干损伤的其他体征，如复视、面瘫、瞳孔不等大、肢体运动或感觉障碍等。眩晕症状持续较久，可达数月以上。颈部鞭索样损伤后亦常有眩晕症状，在头部运动时，尤其是向着颈部鞭索样受损的方向运动时，眩晕症状更易出现。每次眩晕发作数秒至数分钟。(10)精神性眩晕:在本质上是神经官能症的一种表现。大多感觉头昏脑涨，非真性眩晕，无运动错觉，患者诉“眩晕”、“头晕”时无自发性眼震或自发性倾倒，往往常有神经官能症其他表现如失眠、焦虑、紧张、记忆力减退、注意力难集中等。无前庭系或非前庭系器官性疾病。起病诱因系以情绪、精神因素为主。(11)小脑出血:多由小脑上动脉分支破裂所致。起病突然，常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状,如患侧共济失调、眼球震颤等，多无瘫痪;出血量较多者，病情迅速发展,发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。[处理原则]1.一-般处理对于急性眩晕发作的患者，需卧床休息，饮食以流质为宜。伴有明显恶心、呕吐者,应酌情给予静脉补液，以维持营养，并需注意水、电解质的平衡。对于焦虑紧张的患者,应给予适当的病情解释与安慰，以解除顾虑。眩晕发作缓解后,应鼓励患者早日逐渐参加日常活动,适应日常生活。2.病因治疗中耳炎并发症引起的急性化脓性迷路炎，应由耳科作必要的手术及抗感染治疗。由颅内占位性病变如小脑肿瘤、听神经瘤引起者,需作手术摘除肿瘤。由于梅尼埃病产生的眩晕，主张调节自主神经功能,平时以低盐饮食为宜。因颈椎骨质增生、椎间盘膨隆或突出而致的眩晕，可先作颈椎牵引或作颈托固定。必要时再考虑手术治疗。因心律失常或血压过高、偏低者，则需给予相应的内科治疗。因贫血引起的眩晕应纠正贫血。凡此种种的有关病因的处理均属重要，不可忽视。3.对症处理在病因治疗的同时，对于眩晕症状需给子药物治疗，以减轻眩晕症状及减少伴发的恶心、呕吐、焦虑、紧张等症状。(1)急性发作期的药物治疗:可考虑选用的药物有:氢溴酸东莨菪碱0.3mg,肌内注射;茶苯海明(晕海宁，dramamine)50mg,肌内注射;硫酸阿托品0.5~lmg,肌内注射;山莨菪碱(-2)5~10mg,肌内注射;盐酸异丙嗪(非那根)25~50mg,肌内注射。以上药物可选择应用，并可根据病情每隔4~6小时重复给药2~3次。(2)眩晕发作后尚有轻度症状或慢性眩晕的治疗:在急性眩晕发作后，虽已无明显的旋转幻觉,但仍有平衡失调、站立不稳的感觉，或在头部、身体转动时有这些症状，或眩晕程度虽轻但经常存在者，可选用各种镇静剂、安定剂,例如苯巴比妥0.~0.g,或地西泮(安定)2.5~5.0mg，或氯丙嗪25mg等,均为2~3次/天，口服。(3)其他治疗眩晕症的常用药物:①血管舒张药物:倍他司汀(betahistine,抗眩啶)4mg每日3次;或甲磺酸倍他司汀(敏斯朗)6mg，每日3次口服。②钙拮抗剂:尼奠地平20mg,3次/天:桂利嗪(脑益嗪25mg;:3次/天，氟桂利嗪(西比灵)5mg,1~2次/天，均为口服。③阿米三嗪/萝巴新(都可喜,duxi):本药可增迷路和脑组织的血氧供应，又于因缺血缺氧而产生的眩晕疾病有较好的疗效，常用量为30mg,每日2次口服。
科研前沿---文献速递
眩晕急诊诊断与治疗专家共识（中枢性眩晕）
中枢性眩晕是中枢前庭通路病变导致的。中枢前庭通路包括从前庭核团开始，到动眼神经核，中脑的整合中枢，前庭小脑、丘脑以及颞顶叶的多感觉前庭皮层区。
1 中枢性眩晕的病因和临床症状
中枢性眩晕病因比较复杂，如血管病（包括脑梗死和脑出血等）、外伤、炎症、脱髓鞘疾病、中*、神经变性病以及肿瘤等。常见症状包括眩晕、恶心、呕吐，以及其他脑干的症状与体征，比如吞咽障碍、共济失调、眼球震颤、眼动神经麻痹、视野缺损、突然发病的感音神经性听力减退、肢体或颅神经无力或感觉障碍、下肢病理征阳性、意识障碍甚至晕厥等。不合并脑干小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表现的中枢性眩晕很少见，但临床上最容易漏诊，一旦漏诊，后果凶险，急诊眩晕疾病鉴别中需要格外重视。
2 中枢性眩晕的辅助检查
在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血（少数以眩晕起病）、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加权成像（MRI+DWI）以及磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或数字减影技术血管造影（DSA），如果没有条件可以暂时行经颅三维多普勒替代。其他检查包括血脂血糖、电解质、*物筛查以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查，排查炎性或脱髓鞘性疾病等。
3 中枢性眩晕的处理
除了对症治疗，中枢性眩晕的处理原则为针对病因治疗。炎症和脱髓鞘疾病应考虑给予糖皮质激素，免疫球蛋白，抗生素等治疗；肿瘤需要请神经外科协助诊治；脑出血应管控血压，降颅内压，存在三、四脑室梗阻者应脑室外引流，小脑出血可以考虑外科清除血肿。后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因，改善脑血循环的药物如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等药物有助于改善患者症状。急诊科医生一旦怀疑患者为后循环缺血，应该高度重视，并交由神经内科医生处理。作为接诊的急诊科医生首先应该重视此类患者的气道管理，维持气道通畅，防止误吸。其他治疗方案一般包括静脉溶栓、血管内取栓、支架植入手术、抗栓、他汀类用药、扩容等，大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗。
眩晕急诊诊断与治疗专家共识（周围性眩晕）
周围性眩晕（外周性）眩晕是指由于前庭神经末梢感受器（球囊、椭圆囊、半规管）、前庭神经或前庭神经节病变引发的眩晕，一般认为，是在前庭神经核团以下的前庭通路病变。根据流行病学研究结果，常见疾病包括良性阵发性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃病、前庭神经炎，少见疾病包括和中耳病变相关的疾病。
1 常见周围性眩晕
（1）良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）。病史中患者出现短暂的、有头位方向性变动相关的眩晕，伴有眼球震颤。通过特殊的位置性试验检查，可以发现特异性眼球震颤，通过特异性手法复位治疗，大多患者眩晕和眼球震颤消失。大多无耳聋、耳鸣症状。（2）梅尼埃病。病史中患者出现发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感四联症表现，大多单耳发病，排除其他眩晕疾病后，镇静、利尿等药物治疗有效。（3）前庭神经炎。上呼吸道感染史，患者发作性眩晕症状重，有时伴有剧烈眼球震颤；具有自限性，激素治疗有效，建议康复训练，不建议抗病*药物治疗。（4）中耳相关的疾病。中耳炎：①分泌性中耳炎，有上呼吸道感染史或航空史，伴有耳聋、耳鸣、耳痛，检查发现中耳积液；②化脓性中耳炎，有反复患耳流脓病史，检查发现患耳鼓膜穿孔或外耳道、鼓室内有脓性分泌物，合并迷路瘘管、迷路炎、乳突炎时，出现眩晕和眼球震颤。此时应警惕脑膜炎、小脑脓肿等颅内感染，尤其反复流脓患者，突然流脓症状减轻或消失，并出现头痛、发热时眩晕症状加重。耳硬化症：一般为双耳进行性“加重的”耳聋、耳鸣、头晕，耳镜检查：双耳鼓膜多表现为正常，可以有Schwartze征，听力多表现为传导性耳聋，骨导听力可有Carhart切迹，随病情发展可表现为混合性聋或神经性聋。上半规管裂：耳聋、耳鸣、听觉过敏，Tullio现象。耳镜检查阴性，听力检查为传导性耳聋，颞骨CT有阳性特征性表现。（5）突发性聋伴眩晕。突发性聋伴发的眩晕可以表现为前庭功能正常或低下，部分患者可以表现为BPPV，且耳蜗症状一般早于前庭症状出现。
2 周围性眩晕急诊处理原则
对于首次就诊的周围性眩晕患者建议对症治疗，可以短期使用前庭抑制剂，控制眩晕症状后，进一步检查，确诊或会诊；剧烈呕吐的患者，可以止吐治疗，常用药物有眩晕停、乘晕宁、胃复安、非那根等。对于有反复发作病史的患者，既往已有明确诊断，根据病因进行有针对性的治疗：良性阵发性位置性眩晕建议手法复位治疗；梅尼埃病选择药物治疗参见“梅尼埃病诊断和治疗指南（）；前庭神经炎患者可以激素和止晕药治疗；中耳炎患者请耳鼻喉科医生会诊，一旦发现化脓性中耳炎合并颅外、颅内并发症，急诊行外科手术治疗。
眩晕急诊诊断与治疗专家共识（精神疾患相关性眩晕及其他原因所致的眩晕）
精神疾患相关的眩晕/头晕是一个不断更新的概念，曾有不同的命名，如恐惧性姿势性眩晕，视觉性眩晕，持续性位置感觉性头晕，近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转性头晕为主要表现形式，亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高，不能耐受精细视觉或复杂的视觉刺激，前庭功能检查没有代偿不全的证据，患者通常有易患的人格特质，如敏感、焦虑、情绪不稳定、神经质。
部分患者有精神疾患的家族史以及可问及的心理应激因素。精神疾患相关性眩晕/头晕的诊断，要建立在充分的病史询问、查体及辅助检查的基础上，排除中枢性眩晕、周围性眩晕及全身系统性疾病后，方可慎重作出诊断。
1 眩晕为主诉的常见精神疾病
眩晕为主诉的精神疾病包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等。（1）惊恐障碍。患者表现惊恐发作时多首诊急诊，其他类型的精神疾病多有慢性长期头晕/眩晕的症状，症状反复波动，急诊就诊较少。惊恐发作是指在日常生活中无特殊的恐怖性处境时，突然感到突如其来的惊恐体验，强烈的紧张、恐惧、难以忍受的不适感、失控感。伴有心悸、呼吸困难、头晕、窒息感、濒死感，以及显著的自主神经症状。惊恐发作可以见于焦虑障碍的患者，也见于精神分裂症、强迫症、抑郁症等其他精神疾病，也可见于甲亢、低血糖、心脏疾病等躯体疾病，应注意鉴别。精神疾病导致的惊恐发作常起病急骤，突发突止，症状10min达高峰，发作很少超过1h，可自行缓解。反复的惊恐发作（1个月内至少3次），具有不可预测性，缓解期如常，排除其他疾病后可以诊断为惊恐障碍，又称急性焦虑发作，是一种以反复发作的惊恐发作为主要原发症状的焦虑障碍。（2）惊恐发作的处理。静脉缓慢注射地西泮或口服阿普唑仑、氯硝安定、劳拉西泮可以缓解急性
症状。过度换气的患者，可以把纸卷卷成桶状罩住口鼻，减少过度换气导致的碱中*。后续维持治疗可以转诊精神专科处理进行长期抗焦虑治疗。
2 全身疾患导致的眩晕
根据目前的认识，可以导致眩晕的全身疾病包括：脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。对于全身疾患导致的眩晕，其原因需要具体分析。比如脑血管疾病导致的眩晕需要着重注后循环问题，而内分泌疾病、血液病和肾脏疾病导致眩晕的病因并不清楚。
3 不明原因所致的眩晕
原因不明是相对的概念。可能是非眩晕专科医生认识的不足，也可能是疾病在某一阶段，尤其是早期，或者是眩晕专业的发展水平，对于患者的病症，暂时无法给出肯定的诊断。原因不明者，需要在排除危及生命等重要事项后，调整不良生活方式，观察随访。
良性阵发性位置性眩晕漏诊误诊的临床分析
王霞 许尧生
［中图分类号］ Ｒ７６４．３
［文献标志码］ Ｂ
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志２０１８年３２卷２４期
良性阵发性位置性眩晕,也称耳石症，是一种相对重力方向的头位变化所诱发的，以反复发作的短暂眩晕和特征性眼球震颤为表现的前庭外周性疾病，常具有自限性，易复发。
讨论
中老年患者多伴有骨质增生及心脑血管疾病，同时又是ＢＰＰＶ的高发人群，容易漏诊。有研究表明，ＢＰＰＶ的发病率随年龄的增长呈上升趋势，发病的高峰为４０～６０岁。本研究中２８例患者均为４５岁以上中老年人，其中６０岁以上患者占７５％。其中１４例首诊为颈性眩晕的患者颈椎片均显示颈椎增生，８例首诊为脑缺血性眩晕的患者ＣＴ均显示脑血管病变。因为中老年患者多伴有颈椎不同程度的骨质增生，故多数就诊于骨科门诊，而颈椎患者的眩晕表现和症状与ＢＰＰＶ极为相似，可出现头颈部转动时眩晕加重，而颈椎病作为中老年人的多发病，容易被非眩晕科医师形成思维定势，认为眩晕就是颈椎病造成，不再进一分析病情，从而造成漏诊。脑缺血也是中老年人的常见病，且多为患者恐惧，若经诊医生经验不足，即容易误诊为脑供血不足性眩晕，而漏掉内耳功能退化造成的ＢＰＰＶ。梅尼埃病同为内耳眩晕疾病，以往大部分医生对梅尼埃病更为熟悉，若伴有疾病发作史，更容易使医师产生先入为主的思维定势，而不去仔细区别两者差异，从而造成误诊。
过度依赖影像学诊断，容易漏诊。本研究颈性眩晕患者颈椎的影像学多提示颈椎骨质增生及颈椎退行性改变，脑缺血性眩晕患者脑ＣＴ均表现为轻度脑梗死，首诊医生只根据影像学检查而没有结合临床症状，进而导致漏诊。问诊及体格检查不全面，不详细，分析不细致。
病史及体格检查在疾病的诊断过程中尤为重要，可以区别不同眩晕疾病病情的细微变化。梅尼埃病除眩晕外，常伴有耳鸣、耳塞、耳聋等症状，而ＢＰ－ＰＶ一般仅为眩晕。颈椎病性眩晕应追问颈部的活动度及注重颈部的触诊，阅片时应注意是否形成了椎管狭窄，造成－基动脉压迫，如果没有，则应转入耳鼻喉科进一步确诊。脑缺血一般伴有共济失调、复视等表现，应常规做神经系统查体，如未引起病理性反射，则应在耳鼻喉科进一步诊治。及时准确的诊断及治疗可以有效减轻患者的痛苦，提高生活质量。本研究所有患者对症手法复位后，７ｄ的总有效率为９２．９％，２８ｄ的总有效率为１００．０％。耳石复位术操作简单，费用低，且效果确切，故尽快确诊可以大大缩短患者的病程并节约费用。
ＢＰＰＶ是最常见的引起眩晕的疾病，近年来得到眩晕专科的广泛
［文献标志码］ Ａ
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志２０１６年３０卷８期
良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）是最常见的外周性眩晕，手法复位能有效缓解ＢＰＰＶ的眩晕症状。但是ＢＰＰＶ残余头晕率达６１％，眩晕残障评定量表（ＤＨＩ）是前庭系统疾病患者对眩晕残障影响的自我感知评价量表，最早由Ｊａｃｏｂｓｏｎ等（
１９９０）发表。本研究探讨ＤＨＩ量表在ＢＰＰＶ患者疗效评价中的临床意义。
讨论
ＢＰＰＶ患者经过手法复位后，眩晕症状得到很大程度的改善。ＢＰＰＶ复位成功后，部分患者复查行变位试验检查时没有典型的眼震和眩晕，但是患者会诉出现头晕症状，并持续很长一段时间。有研究显示这种头晕发生率为６１％，平均持续１６ｄ。研究显示老年组头晕发生率为４５．３％，平均持续１５ｄ，这种头晕的症状往往被描述为头晕，不稳感，头重脚轻，走路发飘，醉酒感等。我们称之为ＢＰ－ＰＶ复位后残余头晕。残余头晕发生的原因目前认为有以下４点：①半规管中仍然存在少量的耳石，这些耳石移动时，不足以诱发典型的眼震，却足以引起头晕；②耳石从椭圆囊耳石膜上脱落掉入半规管中引起眩晕，复位后，耳石回到椭圆囊被吸收，但是耳石膜结构发生了改变，功能相应受损，可以引起轻微的头晕症状；③ＢＰＰＶ患者可能伴有其他未发现的前庭功能损伤；④平衡系统被破坏后，恢复需要中枢代偿，这需要一个过程，所以头晕会持续一段时间。因此，以往对于残存头晕患者，往往给予继续手法复位，前庭康复训练，或者让其自然缓解。
本研究中ＢＰＰＶ患者复位后，残余头晕发生率为３１．９％，有残余头晕患者其ＤＨＩＦ、ＤＨＩＥ、ＤＨＩＰ和ＤＨＩＴ均比无残余头晕患者分数高，但两者的ＤＨＩＰ值没有统计学差异，其余均有统计学差异。此结果说明残余头晕患者的头晕症状主要以功能性和情绪性为主，而与器质性无关。Ｋｉｍ等也认为ＢＰＰＶ复位后残余头晕的产生与交感自主神经功能障碍有关，其焦虑自测量表的分数较高。Ｊｕｎｇ等给予耳石复位后残余头晕患者依替唑仑治疗后，ＤＨＩＦ、ＤＨＩＥ和ＤＨＩＴ分数较对照组下降更明显。对此类患者给予抗焦虑药物等一些针对功能或情绪上的主观头晕的治疗是否更有效，需要进一步研究。ＤＨＩ量表对于我们针对残余头晕患者选择不同的治疗方法有一定的指导意义。
良性阵发性位置性眩晕成功复位后残余头晕的危险因素分析
刘晓薇 孙敬武张波管锐瑞吕红梅
Ｒ７６４．３４
Ａ
听力学及言语疾病杂志２０１８年第２６卷第２期
讨论
ＢＰＰＶ患者治疗后残余头晕是指在正确诊断、手法复位治疗后患者眩晕消失，Ｄｉｘ－Ｈａｌｌｐｉｋｅ或Ｒｏｌｌ试验阴性，眼震消失，但存在非旋转性头晕、行走不稳感、漂浮感等，可以为持续性，或呈头部活动、行走以及站立时的一过性头部不适感，不伴恶心和呕吐；即使在ＢＰＰＶ成功复位后，部分患者在一段时间内仍然伴有一些残余头晕的症状，其发病机制不明。研究发现残余头晕与眩晕发病的持续时间以及焦虑有关，其机制可能是由于前庭功能紊乱或者中枢的不完全代偿，也有研究者提出可能部分耳石未能完全复位，可导致轻微的眩晕，但不足以引起眼震，或者ＢＰＰＶ不只是半规管的问题，也可能是耳石功能障碍的问题。另有报道认为老年人更容易有残余头晕，可能与老年人的焦虑状态以及对跌倒的恐惧相关。文中结果显示，本组对象中成功复位治疗后超过一半的患者有残余头晕，提示ＢＰＰＶ患者经复位治疗后残余头晕症状较为常见；而随访显示多数患者在一月内残余头晕症状逐渐消失，提示该症状多为自限性；经单因素分析，残余头晕与发作的侧别、累及的半规管、眼震的潜伏期及时程无相关性，而与复位治疗前眩晕持续时间、是否有高血压或糖尿病、是否为复发及年龄相关；但经多元回归分析发现，复位治疗前眩晕持续时间以及年龄是残余头晕的危险因素，年龄越大、就诊时眩晕持续时间越长，越易伴有残余头晕；提示在临床工作中一旦确诊为ＢＰＰＶ，即应给予正确及时的复位治疗，对患者的康复有非常重要的意义。对年龄较大的ＢＰＰＶ患者尤应注意是否伴残余头晕，因为老年患者中更多患有基础病，如：高血压、糖尿病、无症状的脑梗死等，对患者心理有一定影响；且老年患者的基础病误诊几率较大，导致确诊为ＢＰＰＶ时，眩晕病程延长，从而易发生残余头晕；故老年ＢＰＰＶ患者的生理特点以及伴随的基础病、精神心理因素对ＢＰＰＶ均可能有影响，值得
Ａ
医院医院耳科
听力学及言语疾病杂志２０１８年第２６卷第２期
目的探讨持续性姿势－感知性头晕的评估方法及意义。
结论 ＰＰＰＤ患者少数伴轻中度感音神经性听力损失，大多数前庭功能正常；神经质以及内向性人格特征可能是ＰＰＰＤ发病的危险因素之一；ＰＰＰＤ患者容易合并焦虑情绪；ＰＰＰＤ对患者的社交以及生活质量影响较大。
良性阵发性位置性眩晕诊治进展
张天琪马大勇刘岑
北京医院神经内科(北京)
中华RA
耳科学杂志年第15卷第5期
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）又称耳石性眩晕症，是一种特发性、由头位改变激发的、伴有眼震的短暂阵发性眩晕的前庭器疾病，具有自限性，是前庭周围性眩晕最常见的一种。Adler于年最先提及此病，随后年Barany报道了1例右侧卧位突发眩晕眼震的患者，症状持续30秒后消失，Barany认为是这种现象是由于耳石器受损引起的。人们对该病认识的脚步并没有停下，年Dix和Hallpike首次提出了良性发作性位置性眩晕这一病
名，并系统阐述了本病，提出了本病的诊断金标准Dix—Hallpike变位试验。随着人们认识的不断深入，也产生了不同的治疗手段。
1流行病学
BPPV是导致眩晕的常见疾病之一，VonBrevern等研究发现该病发病率高，终生患病率为
2.4％，年患病率为1.6％，年发病率为0.6％，女性较男性多发，发病率是男性的２～３倍，该病发病高峰年龄是50～60岁。BPPV的发病率居周围性眩晕单病首位，可自行缓解，复发率高，研究发现其复发率为20％～30％，10年复发率高达50％。该病中年开始发病，且与年龄密切相关。高血压、偏头痛和高脂血症与BPPV呈相关性，代谢性疾病也是该病好发因素，骨质疏松通过影响钙代谢，可能导致耳石成分异常，进而影响耳石脱落，而糖尿病通过小血管病变，进一步影响外周前庭功能，以上都是BPPV的影响和发病因素。
病理机制
BPPV发病机理目前还没有统一的认识，产生了多种假说，其中认可度比较高的是壶腹嵴帽结石假说和半规管结石假说。年Schuknecht在进行颞骨解剖病理切片时发现了壶腹嵴顶的结石后提出了壶腹嵴顶结石理论，该学说成为近三十年来的主导理论，年Hall等提出了半规管结石假说，为BPPV的诊疗提供较为完善的理论，成为目前学术界BPPV公认的两种假说。前者认为附于半规管壶腹嵴的耳石颗粒增加了嵴顶的比重,使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化,对重力及直线加速度的敏感性升高,当头部空间位置发生变化时,因重力作用而偏离壶腹,产生刺激而发生眩晕和眼震。后者则认为耳石结晶来源于椭圆囊碎片并部分移行进入半规管，引起眩晕和眼震并且在位置变化时诱导内淋巴液流动。两种假说的基础都是耳石学说，最根本的区别在于耳石沉积的位置是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。近年来，学者对其机制也提出了一些不同看法。如张素珍认为BPPV的发生也可能与有双侧前庭功能不对称有关，当正常侧与病变侧向中枢传递的神经冲动不对称时，也会导致位置性眩晕。Gacek则认为耳石脱落是正常的老化现象，半规管中的耳石器的抑制机制缺乏是其发病机制。通过研究正常人和5例BPPV患者的颞骨连续切片，发现在正常人后半规管中也存在脱落的耳石，相反在某些BPPV患者的后半规管中并没有发现脱落的耳石。因此Gacek认为BPPV的根本原因是双侧传入信号不对称，这与耳石器抑制功能缺失有关。
3诊断进展
良性阵发性位置性眩晕经过国内外专家数十年的研究，有了较为深入的认识，诊断标准也在逐渐完善发展。年，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华耳鼻咽喉学科分会制定发布了BPPV的诊断依据和疗效评估；年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会和美国神经病学会也分别制定了相应的BPPV临床诊疗指南，这些指南性文件一直沿用至今，对BPPV的临床诊疗及研究工作起到了积极有效地指导作用。2年，巴拉尼协会（BaranySociety）前庭疾病分类委员会在JVestibRes杂志上发布了其共识性文件—BPPV诊断标准[13,14]。该标准指出：BPPV的完整诊断应包括受累半规管的确定，也包括所涉及病理生理学机理即管石症还是嵴帽结石症。BPPV的确定性诊断需通过诊断性试验以观察不同半规管的特异性位置性眼震，包括眼震潜伏期、方向、时间过程及眩晕持续时间等基本特征。理论上讲，3个半规管中每个半规管均可发生管石症或嵴帽结石症，这样每侧耳可出现6种BPPV亚型（不包括累计多个半规管的BPPV），除了前半规管嵴帽结石症外，其他亚型均已通过眼震记录得到确定。在这一标准中，根据目前临床研究进展，将BPPV分为两大类8种亚型，第一类为已确立的4种较为常见的BPPV亚型，第二类则为新近出现的或尚有争议的4种BPPV亚型，临床较为少见。（BPPV8种亚型比较见表1、表2）。在确诊疾病的过程中，诊断试验是必须要完成的一步，垂直半规管的试验包括Dix-Hallpike试验(DH试验)和侧卧试验（即Side-Lying试验），水平半规管BPPV的诊断有赖于水平滚转试验（即RollTest）。
4治疗进展
（1）耳石手法复位
年Brandt和Daroff首先报道耳石复位法，并取得了良好的疗效；年Semont设计了管石解脱治疗法,年Epley提出管石复位治疗法并得到了认可和应用。目前，耳石手法复位治疗是公认有效的治疗方法，有研究显示其有效率可高达71％～92％，其复位机制是通过头位变动使漂浮于半规管的耳石回归到椭圆囊。对于复位时机的选择，有研究表明，尽早行复位治疗，可有效地减少BPPV复发。而延迟复位治疗可使耳石累积，影响内淋巴循环及吸收，使内淋巴水肿，近而影响囊斑的功能，使得耳石反复进入半规管。对于复位手法的选择，近年来也有了长足发展，除了Epley手法、Barbecue复位手法外，还出现了一些改良手法。后半规管BPPV是BPPV的最常见类型，治疗上可采用改良的Epley管石复位法或改良Semont管石解脱法。水平半规管BPPV有向地性和背地性两种眼震类型向地性水平半规管BPPV一般用Barbecue旋转法治疗,也可用Ｖannucchi′s法治疗（患者强迫体位，健侧耳朝下卧床约12ｈ，对于症状严重且随着连续的体位变动症状加重者，可采用该方法）。如果长时间向一侧卧无效，患者可尝试向另一侧卧12ｈ。背地性眼震的水平半规管BPPV患者先行耳石重置，分为２种方法。①Gufoni法以右侧为患侧为例，患者向右侧迅速躺倒呈右侧卧位，保持该体位、头位1min后，治疗者迅速协助患者向下转头45°到60°，保持该头位2min,治疗者协助患者恢复至端坐位。②改良Nuti法改良Nuti法在Nuti法平卧反复侧转头法基础上将患者头垫高30°,使水平半规管纵轴与地面垂直，更便于管石的沉降。目前国内针对前半规管BPPV治疗的方法很少报道，主要应用改良Epley手法复位，没有专门针对的治疗方法，直到年Yacovino等提出了深头悬位（deepheadhangingmaneuver，DHH）复位法。首先患者取端坐位，面向前方，然后迅速平卧，头悬垂30°～45°，然后保持平卧位，抬头约与水平面呈30°，最后缓慢坐起，恢复至端坐位。此外在实际临床操作中还出现了其他改良复位手法，如李进让等依据半规管结石快速旋转解脱复位法原理，设计了一套治疗不同半规管BPPV的快速手法复位法，命名为李氏手法复位法。
（2）耳石机器复位作为手法复位的补充，机器复位仅适用于颈腰部疾病，不适合扭转或悬垂的患者。
（3）前庭康复治疗适合耳石复位后仍有前庭症状的患者。
（4）手术治疗
对于手法复位后，疗效不佳反复发作即难治性BPPV患者，可采用手术疗法。目前BPPV手术治疗主要包括２种手术方式：后壶腹神经切断术和半规管阻塞术。前者是由Richard年首次提出，通过切断支配后半规管的后壶腹神经来治疗BPPV，该手术可能会出现感音神经性聋、脑脊液漏、面瘫等严重并发症。后半规管阻塞是由Parnes和McClure在年首次提出，其目的在于通过封闭嵴顶与阻塞部位间的液体腔隙，使嵴顶处于生理学固定状态。目前其疗效已经得到肯定，术后可能出现短暂眩晕或听力下降，约在术后6个月时消失。
（5）中医药治疗
中医药治疗BPPV主要是通过调整肝、脾、肾功能，采用化痰通络、平肝熄风、补肾益精、活血化瘀等方法，改善内耳血液循环，减轻手法复位时的自主神经症状，提高疗效，降低复发率。如郝大慰等通过中医辨证治疗BPPV患者，发现中药联合手法复位能有效提高BPPV患者的生活质量，缓解相关症状。何乾超等应用手法复位结合半夏白术天麻汤治疗该病，与单纯手法复位相比较，平均病程有明显缩短，复位时眩晕、眼震、恶心、呕吐、心慌、汗出等自主神经症状轻。近年来，中医中药治疗残留症状的研究也越来越多，如邹忆怀等按照“有是证用是方”的原则，在BPPV复位后残留症状的治疗中使用泽泻汤，方证相合，取效良好，能较好地针对残留症状的功能性特点。仓志兰等用中药止眩饮治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残留症状疗效确切，且总体疗效优于西药倍他司汀。除了传统的中药治疗，针灸推拿、耳穴压豆、拔罐等,配合手法复位，均取得了良好的临床疗效。
5发展展望
BPPV的诊断与治疗技术均已比较成熟，但是当前仍然存在一些问题。目前国内对该疾病的认识尚不足，尽管耳石学说已被大家接受，BPPV确切的发病机制仍在探讨之中。此外难治性BPPV以及手法复位后残余症状的原因及治疗方法尚需要进一步研究探讨,此外BPPV常合并突发性耳聋、梅尼埃病,它们之间到底关系如何,需要进一步的基础理论研究和突破。随着人们对BPPV认识逐渐深入，我们也看到中医药在治疗BPPV的独特优势，中医药在提高本病的疗效、缩短病程、降低复发率及有手法复位禁忌证患者的治疗方面有广泛的应用前景,但是目前尚缺乏大样本临床观察。因此如何科学合理地选择目前的治疗手段，实现治疗方案的最优化，减少复发率，也是我们接下来需要探索的问题。
基于良性阵发性位置性眩晕患者临床症状特点的快速筛查问卷研究
毕竞韬刘博张祎段金萍周嵌
［中图分类号］ Ｒ７６４．３
［文献标志码］ Ａ
基金项目：北京市科委健康培育项目（Ｎｏ：Ｚ１５１１００００３９１５１００）
首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科研究中心北京市耳鼻咽喉科研究所
耳鼻咽喉科学重点实验室（教育部）
２０１９年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志３３卷３期
良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）是一种临床常见的眩晕疾病，最新的一项系统评价显示，ＢＰＰＶ约占门诊头晕患者的１６．３％。典型的ＢＰＰＶ可通过位置试验进行诊断，但由于普通民众对该病认识不足，且位置试验对于接诊医师的操作有一定要求，因此虽然２０１７中国ＢＰＰＶ诊疗指南已经发布，但临床上仍存在不少ＢＰＰＶ被漏诊或误诊的情况。ＢＰＰＶ作为一种常见的前庭外周性眩晕疾病，具有一些不同于其他眩晕病的症状特点。本研究通过对比ＢＰＰＶ与非ＢＰＰＶ头晕患者的主观感受，筛选最契合ＢＰＰＶ诊断的症状特点，制作适合普通民众及非专科医师使用的ＢＰＰＶ快速筛查问卷。
讨论
头晕是临床最常见的急症之一，每年有超过３％的成年人因头晕就诊。Ｗｕ等报道１８９９例急诊患者中，主诉头晕／眩晕者达４．５％，位居第三位，仅低于腹痛（１２．９％）和发热（１２．６％）。临床上有很多疾病以头晕为主要表现，致使患者及首诊医师容易形成错误判断，造成漏诊或误诊。Ｒｏｙｌ等研究显示，初诊良性头晕的患者中有６％在随后的会诊中被修改为恶性眩晕；初诊恶性眩晕的患者中，２３％实际为良性眩晕。因此，对头晕患者进行快速筛查并准确分流到相关学科，是处理头晕疾病的关键。ＢＰＰＶ是最常见的急性前庭综合征之一，因其起病较急易被误诊。因此，２０１７美国ＢＰＰＶ诊疗指南中提出今后的研究重点之一是立足ＢＰＰＶ患者的具体症状和体征，以最小的代价快速准确地识别ＢＰＰＶ及其亚组并选择合适的检查方案。ＢＰＰＶ与其他头晕疾病相比，既有共性也有个性。其发作性眩晕的表现以及因头位或体位改变而诱发加重的特点，使患者和首诊医师有可能依据症状做出快速判断，但也有可能由此发生误判。近年国内外学者在努力实现基于症状的ＢＰＰＶ诊断问卷。诊断问卷对于专科医师而言，虽有助于鉴别诊断但无助于确诊；相对于非专科医师和患者而言，当他们面对急性头晕时，难以据此完成筛查和分流就诊。因此有必要设计一个针对普通民众及非专科医师使用的ＢＰＰＶ快速筛查问卷，使其可以对头晕进行初步评估，并引导患者获得及时和相对准确的就医路径。
本问卷采取两步设计法。第一步设计题项并依据问卷初步结果修订题项；第二步针对修订的问卷进行信度和效度分析后确定问卷。首先，完整的头晕病史采集包括许多方面，考虑到该问卷目标人群以中老年人居多，阅读题目不宜过多，因此选择最有助于鉴别诊断的病史信息，包括诱发因素、头晕类型、持续时间，以及是否伴有中枢和耳蜗症状等。前３个题项体现ＢＰＰＶ的特点，后２个题项用于鉴别诊断。
ＢＰＰＶ快速筛查的关键，是能够在患者的主诉中迅速并准确识别能够反映ＢＰＰＶ症状特点的典型特征。本研究中，我们通过比较ＢＰＰＶ组和非ＢＰＰＶ组患者在各题项的差异，分析ＢＰＰＶ患者的特征性表现，为接诊医师的快速鉴别提供思路。问卷的５个题项中，“头晕是否多为起床／躺下／翻身时发生？”，“头晕时是否有天旋地转的感觉？”，“每次旋转感的持续时间是否小于１ｍｉｎ？”，３个题项的结果在ＢＰＰＶ组与非ＢＰＰＶ组间均差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。题项“头晕发作期是否觉得听力下降或耳鸣加重？”两组亦差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。需要提出的是，本课题组前期研究ＢＰＰＶ患者听力损失的发生率为３０．９％，而本组ＢＰＰＶ患者头晕发作时存在耳蜗症状的比例为９．６％。考虑其差别原因是前者着眼于ＢＰＰＶ患者的一般听力水平，而本问卷针对头晕发作期的听力及耳鸣变化。与预想不同的是，题项“头晕发作时意识是否清楚？”在两组间无统计学差异。本组ＢＰＰＶ患者意识障碍的发生率为４．８％，而非ＢＰＰＶ患者意识障碍的发生率亦较低，为５．９％，考虑与患者来源有关。本研究中的所有患者均来自耳鼻咽喉科门诊，头晕类型大部分是前庭外周性，因此非ＢＰＰＶ组所患疾病大部分为非ＢＰＰＶ的其他内耳病，如梅尼埃病、突发性聋、前庭性偏头痛、前庭神经炎等，而这些疾病一般不伴有意识障碍。如果将患者来源扩大至急诊科、老年科、神经内科等学科，非ＢＰＰＶ组的意识障碍发生率可能会提高。需要说明的是，本研究中没有纳入病程时长的因素，这可能会对问卷的精确度造成影响。ＢＰＰＶ的中位病程约为２周。一些ＢＰＰＶ患者在发病后数日至数周就诊，位置试验难以诱发特征性眼震，导致一些事实上可能的ＢＰＰＶ患者虽然回忆有典型症状，但在入组时不能诊断为ＢＰＰＶ而被纳入到非ＢＰＰＶ组。综合分析，本问卷中有４个题项在ＢＰＰＶ患者和非ＢＰＰＶ患者间有所差异，尤其当头晕同时满足问卷前３个症状时更加倾向于ＢＰＰＶ，建议尽早赴专科就诊。
ＢＰＰＶ是临床常见疾病，且经常合并其他头晕症，快速筛查鉴别并准确分流是急诊处理的重点。本问卷针对普通民众和非专科医师设计，有良好的信度和效度。问卷有助于减少患者确诊前不必要的经济负担和精神压力，可用于头晕患者中ＢＰＰＶ的快速鉴别筛查。
梅尼埃病合并良性阵发性位置性眩晕患者的临床特征
马晓彦吴子明刘兴健陈先兵徐大道
听力学及言语疾病杂志２０１６年第２４卷第４期
西医院耳鼻喉科 ２ 医院耳鼻咽喉头颈外科
梅尼埃病（ＭＤ）是继发性良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）的原因之一，膜迷路的膨胀、破裂会影响椭圆囊和球囊的血供或使得椭圆囊和球囊变形，最终导致耳石颗粒脱落引发ＢＰＰＶ。梅尼埃病并发ＢＰＰＶ发生率差异较大，文献报道约为０．３％～３３．３％。目前评估耳石器功能的检查主要是前庭诱发肌源性电位（ＶＥＭＰ），包括颈性前庭诱发肌性源电位（ｃＶＥＭＰ）和眼性前庭诱发肌源性电位（ＶＥＭＰ），其在耳石器功能的检查及明确发病原因、治疗和预防ＢＰＰＶ方面具有重要价值。本研究通过回顾性分析１１６例梅尼埃病患者的资料，拟探讨梅尼埃病合并ＢＰＰＶ的发生率以及ＭＤ合并ＢＰＰＶ患者的临床特征。
讨论
本研究发现ＭＤ患者合并ＢＰＰＶ的发生率为３．４５％。上述报道的ＭＤ合并ＢＰＰＶ发生率的差异性可能与随访时间及ＭＤ患者病程长短有关。ＢＰ－ＰＶ为椭圆囊耳石脱落进入半规管引起，在半规管功能良好的前提下，因重力相关头位变化引起耳石颗粒在半规管内移动导致体位性眩晕，而ＭＤ患者内耳积水主要在蜗管和球囊，椭圆囊轻度扩张或不变化，所以ＭＤ是否影响椭圆囊功能尚不得而知。ＭＤ并发ＢＰＰＶ发生率低提示ＭＤ可能对椭圆囊的影响较小，但需对梅尼埃病患者群体ＢＰＰＶ发生率与普通群体ＢＰＰＶ发生率进行比较后才能得出客观有力的结论。关于ＭＤ与ＢＰＰＶ相关性目前认为有两种机制：第一，内耳积水造成耳石器结构变化，导致耳石器上的耳石脱落进入半规管；第二，脱落的耳石颗粒影响内淋巴纵流和吸收引起内淋巴积水。本研究中８例患者ＢＰＰＶ眩晕均发生在ＭＤ发病后，故推测可能为第一种机制。研究发现ＭＤ发病任何时期均可合并ＢＰＰＶ，但ＢＰＰＶ主要发生在ＭＤ眩晕控制平稳的５月～７．３年，偶尔在ＭＤ眩晕发作期，本研究中８例患者ＢＰＰＶ眩晕均在ＭＤ眩晕控制平稳１月～３年出现，与文献基本相符。４例确诊ＢＰＰＶ的ＭＤ患者中２例患者ＢＰＰＶ为ＭＤ同侧，１例不确定ＢＰＰＶ与ＭＤ是否同侧，１例为右耳ＭＤ合并左侧水平半规管结石，该患者为使用震动式颈椎按摩枕之后出现体位相关性眩晕，且ｏＶＥＭＰ双侧均未引出，推测可能原因为椭圆囊功能不良，在震动式颈椎按摩枕刺激下引起耳石脱落。４例病史支持的ＢＰＰＶ患者中，１例左侧ＭＤ患者诉右侧翻身、起身、躺下及低头出现短暂性眩晕，推测原因可能其体位性眩晕与ＭＤ均为独立事件，余３例ＢＰＰＶ患侧耳可能与ＭＤ同侧。研究发现ＭＤ合并ＢＰＰＶ患者中后半规管结石常见，本研究中４例确诊合并ＢＰＰＶ的ＭＤ患者中２例为同侧后半规管结石。由于球囊与椭圆囊以及半规管通过Ｂａｓｔ瓣分隔，ＭＤ合并ＢＰＰＶ原因可能是内耳积水损害椭圆囊后使得耳石脱落进入半规管。ｏＶＥＭＰ可反映椭圆囊功能。本研究发现６例病史支持或确定合并ＢＰＰＶ的ＭＤ患者中ｏＶＥＭＰ异常５例，正常１例；这５例异常者中，４例与ＭＤ同侧，１例双侧均未引出，该患者为右耳ＭＤ患者合并左侧水平管结石。可能原因是患者ＭＤ患侧椭圆囊及球囊损害同时合并对侧椭圆囊损害，或是该患者单纯ＭＤ患侧球囊损害，该患者双侧ｏＶＥＭＰ未引出可能与其年龄（６１岁）较大有关。Ｇｒｏｓｓ等研究发现９例ＭＤ合并ＢＰＰＶ患者手法复位效果较差，分析其可能原因为：①椭圆囊上的耳石膜是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构，内淋巴反复扩张和内淋巴膜破裂，最终导致囊斑的纤维化，耳石无法通过囊斑回位吸收，最终导致内淋巴中永久存在耳石颗粒；②周期性的内耳积水可能对椭圆囊、球囊造成永久性的损害从而导致耳石颗粒不断脱落；③球囊向后膨胀使得椭圆囊向后上移位，疝入半规管内，使得半规管阻塞，耳石难以复位。而Ｇａｎａｎａ等研究发现ＭＤ合并ＢＰ－ＰＶ首次手法复位后８３．３％患者眩晕和眼震改善。本研究中４例确诊ＢＰＰＶ患者中３例患者１次手法复位后体位性眩晕明显缓解，１例患者两天内行２次手法复位后缓解，电话随访１周均痊愈。虽然本研究中ＭＤ合并ＢＰＰＶ发生率并不高，但在ＭＤ患者就诊时询问病史时仍需要仔细询问患者眩晕情况，以免遗漏患者体位性眩晕症状，尤其在患者ｏＶＥＭＰ结果异常的情况下。ＭＤ合并ＢＰ－ＰＶ患者反复发作眩晕严重影响患者工作、生活能力及情绪，而合并ＢＰＰＶ眩晕者需进行耳石复位治疗，因此甄别ＭＤ患者是否伴体位性眩晕尤为重要，对病史可疑患者应行体位试验，如体位试验阳性则应及时行手法复位治疗，ＭＤ合并ＢＰＰＶ患者手法复位效果好。
门诊手法复位成功后耳石症患者头晕的观察
李喜梅
江苏徐州医院耳鼻咽喉科
２０１８年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志３２卷１４期
耳石症又名良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ），是最常见的前庭外周性眩晕，约占眩晕患者的２０％～３０％，多发于中老年人，女性多于男性。本病常为特发性，单侧多见。其临床特点是某种特定头位下诱发的眩晕，伴或不伴恶心、呕吐，持续时间短暂，反复发作，一般无耳鸣、听力损失等耳蜗受损症状，具有自限性。耳石症治疗方法多种，包括药物治疗，康复训练，手法复位，手术治疗等，但大多数学者推荐手法复位，根据耳石所在的半规管选择相应的手法复位，操作简单，疗效显著，安全性高。但临床发现部分患者手法复位成功后，检查眼震虽为阴性，可头晕仍存在。本文旨在观察管石复位成功后患者头晕的发生率及持续时间。
讨论
ＢＰＰＶ是一种内耳机械性疾患，是最常见的前庭外周性眩晕，具有一定的自限性。其发病机制尚不清楚，迄今有两种假说，即以Ｅｐｌｅｙ为代表的半规管耳石症学说和Ｓｃｈｕｋｎｅｃｈｔ提出的壶腹嵴帽耳石症学说。耳石并非石头，其成分是碳酸钙，是附着在内耳半规管的微小颗粒，脱落后在半规管里造成淋巴液不正常流动而产生头晕。目前治疗方法也颇多，但耳石复位法已成为首选有效的治疗措施，总体成功率可达９０．７％。但临床也发现，复位成功后部分患者虽典型的头位改变诱发的短暂性眩晕症状消失，但仍感头晕，表现为头昏、头胀、头重脚轻、不稳感等症状。其头晕存在的原因有可能为：①与耳石返回椭圆囊后改变了椭圆囊的敏感性有关，耳石碎片附着于椭圆囊新的位置，人体对新的刺激有一个适应的过程。②半规管内仍有少量结石存在，因头位改变，这些结石可在半规管内移动，引起头晕。③平衡系统破坏后，中枢代偿需要一个过程，故头晕会持续一段时间。④有些可能与情绪有关，眩晕反复发作，导致心理障碍，对特定体位产生恐惧感，给予抗抑郁药物治疗可改善症状。经我们研究发现这种头晕的发生率和持续时间与年龄有一定关系。通过两组结果对比，显示老年组头晕发生率和持续时间明显高于青年组，原因可能有：①由于年龄关系，老年人内耳微循环相对年轻人较差，内淋巴中吸收耳石的能力也较低，椭圆囊功能恢复慢，头晕持续时间就比年轻人长；②老年人平衡系统受损后，恢复能力比年轻人差，中枢代偿能力也比年轻人低，故头晕的发生率较高，持续时间较长；③年轻人耳石症的发生多与头部外伤或感染因素有关，耳石多为一过性脱落，复位成功后一般不会再次脱落；而老年人由于内耳结构和功能的退行性变，即使复位成功，也可能会有少量耳石脱落，引起头晕，所以老年人头晕发生率较高；④反复眩晕刺激，导致老年人对眩晕极度恐惧，精神紧张，也可能是导致头晕发生率高和持续时间长的一个原因。随着年龄的增长，老年人中枢补偿机制效能下降，前庭系统衰老，使其相对于年轻人来说，会更多的出现头晕，且消退也比较慢。故对于耳石症患者，手法复位成功后仍需要注意头晕的治疗，尤其是老年人。
慢性主观性头晕患者主观严重程度、刺激因素、行为学特征及睡眠质量调查
曹效平袁天懿查曹兵秦玲唐旭霞顾东胜
1浙江中医院耳鼻咽喉头颈外科2医院精神科
3医院神经内科4浙江医院精神科
5医院耳鼻咽喉头颈外科
讨论
器质性眩晕症患者中４０％～６０％伴有精神症状或心理障碍，包括焦虑、抑郁、躯体化障碍和人格障碍等。慢性主观性头晕（CSD）是神经耳科学临床常见的一种疾病，它通常是由急性神经耳科学和或精神疾病引起的，临床病程常呈慢性，症状严重程度可波动，常持续超过数月或数年。目前认为，以杏仁核为中枢的威胁评估系统不仅在焦虑症、惊恐障碍发病过程中起重要作用，也是CSD病理生理过程中的一个重要组成部分。神经解剖学的临床研究也显示，从脑干至皮层的多个神经通路，通过威胁评估系统经过多种传导通路（如前庭-丘脑通路、焦虑与恐惧相关环路等）启动威胁反应，影响姿势控制和运动。CSD患者为了避免姿势、运动或环境带来不良感觉刺激，而经常保持一个警惕的姿势控制模式，以及产生一些不良的适应性行为和生活方式，但由于影像诊断技术、前庭功能检测等常规医学检查往往显示正常或非特异性异常，无法解释其症状原因，常使患者痛苦不堪，且经济负担较大，严重影响患者的日常工作和生活。
在头晕严重程度方面，CSD患者的DHI均分为54.08分，以中等障碍的严重程度为主，与Thompson等研究相近。既往文献报道，60%的CSD患者存在临床意义的焦虑，45%有临床意义的抑郁。本研究也得到类似的结果，焦虑和抑郁指数分别为16.35分和13.46分，其中65.8%的患者伴发肯定的焦虑（HAMA≥14分），40.8%的患者伴发肯定的抑郁（HAMD≥17分）。迄今，针对CSD患者的睡眠障碍研究不多，陈健华等研究发现，90.3%的CSD患者存在睡眠障碍。本研究也显示CSD患者伴发睡眠障碍（PSQI＞7分）比例较高，约为76.7%，PSQI平均分11.39分。焦虑不仅是空间知觉或运动的原因和结果，也是人体威胁评估系统对所感觉到的威胁产生的表现之一。Staab等研究发现，在急性疾病破坏平衡功能后，具有高焦虑特质人格的个体发展为CSD的风险增加。因此，本研究对伴与不伴焦虑CSD患者的临床特征进行分析比较，结果显示，两组患者在年龄、性别、病程、文化及婚姻方面之间的差异不明显；伴有焦虑的CSD患者头晕严重程度、头晕相关功能障碍及睡眠质量指数评分方面较不伴焦虑者更差，提示焦虑是导致CSD患者疾病严重度、功能障碍及睡眠质量的影响因素之一。Staab等学者认为，CSD的刺激因素主要包括自身主动或被动运动、移动视觉刺激、复杂视觉图形、精细视觉活动等，其中复杂视觉刺激或视觉依赖任务困难的发生率，比其他疾病患者更为显著（80%vs20%），敏感性和特异性更高。本研究显示，65.8%的CSD患者是由于视觉刺激导致症状诱发或加剧，其中复杂视觉刺激所占比例最高，提示相对于前庭和本体感觉维持自身的姿势或平衡，大部分CSD患者表现出视觉依赖，且倾向于依赖更多的视觉线索；国外文献报道，焦虑对注视控制表现出负面影响，能够降低对视觉目标的注视稳定性。进一步分析显示，伴发焦虑的CSD患者视觉刺激因素（包括移动视觉、复杂视觉、精细视觉）所占比例明显高于不伴焦虑者，提示视觉刺激因素与焦虑明显相关，焦虑的患者更容易发展视觉依赖。
本研究显示，55.0%的CSD患者症状是由运动刺激诱发或加剧，出现频率仅次于视觉刺激，其中头部运动刺激所占比例较高。然而，头部运动引起的前庭症状的发生率在CSD、梅尼埃病、前庭性偏头痛或BPPV患者中没有显著不同，这些疾病状态的大多数（75%-98%）患者报告对自身运动的敏感。进一步分析显示，伴发焦虑的CSD患者运动刺激因素出现频率明显高于不伴焦虑者，提示运动刺激也与焦虑相关。CSD患者的回避行为和预期焦虑会导致对运动刺激的高度警觉，从而产生慢性不稳的感觉。
综上所述，慢性主观性头晕是心身交互作用所产生的功能障碍，多见于中年女性，患者通常伴发情绪和睡眠障碍，CSD症状主要由视觉刺激、运动刺激等因素诱发或加剧，且大部分刺激因素与焦虑相关。最近，为了和美国精神障碍疾病与统计手册第五版（DSM-5）兼容，提出了持续性姿势-感知性头晕（persistentpostural-perceptiondizziness，PPPD）这一独立疾病，并被2年WHO专家达成共识的ICD-11草案收纳，将来取代CSD及PPV。其临床症状整合了CSD及PPV的特征，表现为持续非旋转性头晕或主观不稳感，且在直立姿态、个人运动、环境中物体运动以及复杂视觉刺激的条件下加重。由于慢性头晕涉及耳科、神经内科、精神科及康复科等多个学科，为提高临床诊治水平，减少误诊，需要融合多学科知识，以对其发病机制进一步深入研究。
前庭阵发症临床及影像学特点分析
汪桂青潘海丰秦晓明窦海玲李润涛
郑州医院神经内科
〔中图分类号〕Ｒ〔文献标识码〕A
前庭阵发症(VP)是一临床综合征，以发作性短暂性的头晕为主要表现，其发病机制与神经血管压迫有关。此病患病率偏低，多数医师缺乏对此病的认识，临床误诊率高。
讨论
有研究报道了9例发作性的头晕患者，术中发现有血管压迫前庭神经，血管减压手术后，头晕症状消失，把此综合征称作致残性位置性眩晕(DPV)。年德国著名的眩晕专家Brandt等报道了11例类似的患者并把此综合征命名为VP。此后诸多文献均采用此名称。年KHufner等提出了VP的诊断标准。近年国内也有类似病例报道。目前缺乏大型的流行病学的调查，因此VP的发病率及患病率并不明确。VP患者主要的表现为短暂性发作性的头晕，可以表现为眩晕也可以是不稳感，多数患者对卡马西平治疗反应良好，这与我们报道的病人临床表现类似。诸多影像学检查提示前庭蜗神经与相邻血管存在交叉压迫显现，因此目前公认的VP的主要发病机制为神经血管压迫。前庭神经进入脑干前有一段区域称为入颅区(ＲEZ)，此区域为前庭神经中枢段，缺乏神经束膜及外膜，血供差，轴突排列不规则，此区域受压后容易出现损伤及异常放电，此结构为神经压迫机制的解剖学基础。卡马西平治疗有效为此机制提供了临床证据。在VP患者中压迫血管多为小脑后下动脉及小脑前下动脉，椎动脉及静脉少见，这与我们报道的病例一致。随着影像技术的普及，许多健康人群也可以检出神经血管压迫现象。这提示神经血管压迫现象并非VP发病的直接因素，可能存在一些促发因素才可引起病例过程，目前认为这些因素与高血压、糖尿病、高龄等动脉粥样硬化危险因素相关，这也是此类患者在老年人群中多发的原因，这与我们报道的病例一致。随着公开发表的VP患者病例的增多，我们发现有些患者临床表现符合VP特点，应用卡马西平治疗有效，但MＲ检查并未发现神经血管压迫现象，在我们报道的病例中有3例患者无明确的神经血管压迫。这对VP的神经血管压迫提出了质疑，因此考虑VP患者中存在着不同的临床亚型。对于此类患者一些学者提出了中枢性起源学说，即在皮层或丘脑水平出现异常致前庭神经核的兴奋性发生改变导致头晕发作，此假说可以解释无神经血管压迫患者的头晕机制，但目前仍缺乏客观证据。椎动脉的结构发育异常明显增加前庭性头晕的概率，这与椎动脉结构改变引起的血流动力学相关。VP患者多为高龄人群，由于缺乏对此综合征的认识，大多数患者常年被误诊为脑血管病、良性发作性眩晕等疾病。对反复发作的头晕患者需考虑VP可能，进行必要的MＲI检查可减少误诊。
耳鼻咽喉科眩晕门诊３１３７例患者常见病因分布及特征分析
张秀丽张美娇刘得龙张庆丰
［中图分类号］ Ｒ７６４
［文献标志码］ Ａ
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志２０１８年３２卷１０期
讨论
本研究中常见眩晕（头晕）患者中女性多见，５０～７０岁人群多见，与多数研究结果一致。考虑与该年龄段处于更年期存在机体激素水平变化有关。男性患者中后循环缺血（ＣＩ）多见，与男性吸烟、饮酒等高危暴露因素可能有关。高龄（＞７０岁）人群中眩晕（头晕）患者相对少见，考虑与该人群比例自然下降以及对眩晕（头晕）症状的重视不足可能有关。
眩晕（头晕）患者中病因明确且最为多见的是ＢＰＰＶ（２６．３６％），与国内同类研究结论相近。本研究同时发现，根据临床症状可明确诊断为ＢＰＰＶ的患者中，有２１５例（占ＢＰＰＶ的２５．９９％）变位试验阴性，而随诊的结果是短期内未再出现眩晕发作，且不符合其他疾病特征，这部分患者临床诊断为ＢＰＰＶ自愈，占ＢＰＰＶ患者的１/４左右，与国内相关研究报道一致，提示ＢＰＰＶ自愈比例较高，故临床医师对患者进行心理安抚，改善恐惧心理，以及对可能的高危因素进行预防指导，是对该部分患者的最佳治疗方式。本研究中第二高发的是ＶＮ，占１３．７６％，而国内类似研究中前庭神经炎相对少见，分析原因可能为：①ＶＮ起病急，症状重，多选择急诊就医；且该病大多预后良好使该群体患者主动门诊复诊率下降，我院急诊及神经内科门诊经过筛选后将耳
源性眩晕患者转诊至耳鼻咽喉科眩晕门诊就诊，使这部分患者的集中就诊率大大提高可能是主要影响因素，医院眩晕门诊以哪一个专业为主的特点有关；②ＶＮ的诊断主要依靠临床标准，能否及时正确诊断与接诊医生的经验和理论知识有很大关系，医院识别率低，临床上易被误诊为其他原因眩晕（头晕）疾病，医院很难接触到这部分患者的急性发作期，造成该病整体诊断率偏低，这一点与国外不同。
前庭性偏头痛是２０１２年国际Ｂａｒａｎｙ学会和国际头痛学会共同制定和发表的统一概念及诊断标准，自该诊断标准出台后，国内外对该病的研究和认识得到极大的进展。前庭性偏头痛和梅尼埃病是近些年前庭研究领域比较热门的疾病，因两者症状上的高度重叠性，对于早期梅尼埃病和前庭性偏头痛的鉴别，目前临床仍存在一定困难。良性复发性眩晕的诊断标准制定于１９７９年，目前该病的病因及发病机制研究无明显进展，前庭性偏头
痛、梅尼埃病、良性复发性眩晕均存在明显的女性优势，临床表现有高度重叠，提示这几种疾病之间可能存在高度相关性。前庭和耳蜗在解剖结构上关系密切，２８％～５７％的突聋患者有前庭症状。本研究中观察到有１０２例（３．２５％）突聋伴眩晕患者，部分患者会忽略听力下降而首诊于神经内科，故临床工作中需对眩晕（头晕）患者常规问诊听力及进行听力检查以防漏诊。以突聋伴眩晕发病的患者可能是梅尼埃病的首次发病，也可能是内听动脉栓塞引起，或其他病*、免疫因素等引起。虽突聋伴眩晕的病因中以中枢病变引起者不到１％，但对于有多重脑血管病高危因素的高龄患者，出现突聋伴眩晕时还需警惕同时有中枢病变的可能性。
与国内医院类似研究结果相比，我院耳鼻咽喉科眩晕门诊慢性主观性头晕患者相对偏少。分析与眩晕（头晕）患者多先就诊神经内科有关。神经内科医生对慢性主观性头晕的
中图分类号：Ｒ７３４．１ 文献标识码：Ｄ
讨论
人体正常血钠值为１３５～１４５ｍｍｏｌ／Ｌ，低钠血症是临床最常见的水电解质失衡，血钠＜１２５ｍｍｏｌ／Ｌ提示重度低钠血症，可出现呕吐、嗜睡、癫痫发作等症状，重者昏迷、死亡等。大多数急性低钠血症可通过补钠及时纠正，而有些顽固性低钠血症无法通过补钠而纠正，如本例患者在持续补钠情况下血钠水平仍逐渐下降，这种情况下，寻找其低钠的原发病因便尤为重要。顽固性低钠血症的病因可能有多种：（１）抗利尿激素异常分泌综合征（ＳＩＡＤＨ），是由于抗利尿激素（ＡＤＨ）或ＡＤＨ样物质异常分泌导致尿钠增加、肾脏对水的重吸收增加，水潴留进而导致稀释性低钠血症。表现为少尿、血容量增高、血渗透压降低，尿渗透压增高等。肿瘤（尤其是小细胞肺癌）、中枢神经系统炎症、手术、肺结核、肺炎、尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素等药物的应用等均可造成ＳＩＡＤＨ。其治疗原则为限水、补钠。（２）脑性耗盐综合
征（ＣＳＷＳ），指由肿瘤、手术、外伤、积水等颅脑病变导致细胞外液减少，血容量不足，肾小管对钠重吸收障碍导致的低钠血症。表现为低血钠、高尿钠、低血压，其治疗原则为补水补钠。二者鉴别方面可采用试验性限水治疗，ＣＳＷＳ限水后低钠加重而ＳＩＡＤＨ限水治疗有效。此外，对于顽固性低钠血症的患者，肾上腺皮质功能减退也不能忽视。肾上腺危象是肾上腺皮质功能减退患者一项严重并发症，指机体在感染、外伤、手术、分娩、精神创伤等情况下，皮质醇分泌不足导致循环中皮质醇缺乏无法满足生理需求，引起的肾上腺皮质功能衰竭综合征。临床上主要表现为严重低血压、低血糖、急腹症、恶心呕吐、高热或低体温、电解质紊乱，甚至昏迷，危及患者生命。主要病因可分为原发性和继发性两方面，原发性是由于感染、炎症、外伤、梗死、药源性损害等导致肾上腺皮质受到破坏，皮质醇分泌不足引起。继发性主要为垂体或下丘脑疾病导致促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）分泌不足引起皮质醇分泌不足，最常见于长期大剂量使用糖皮质激素治疗的患者，其血浆中外源性高浓度皮质醇抑制了垂体－下丘脑－肾上腺轴，使ＡＣＴＨ分泌减少，进而肾上腺分泌皮质醇减少。本患者长期服用糖皮质激素，骤然停药后，肾上腺皮质无法在短时间内分泌足够的皮质醇满足生理需求，其保钠作用降低，导致顽固性低钠血症。而这种低钠血症症状仅仅通过补钠是难以纠正的，临床应予警惕。在补充糖皮质激素后，其低钠血症及恶心、呕吐、高热等其他相关症状得以纠正。
浅析眩晕中医病因病机
李桂杰，海英
1.辽宁中医药大学；2.辽医院
中图分类号：R.3文献标志码：A
辽宁中医药大学学报
年10月第19卷第10期
摘要：通过查阅文献分析归纳从春秋战国、汉朝、隋唐、两宋、金元、明清、当代各个时期对于眩晕的病因病机
主要观点，并阐明各个时期的医家对于病因病机认识的特点，最终将眩晕的病因病机归为风（外风、内风）、寒（外寒、内寒）、湿（外湿、内湿）、火（相火、肝胆郁火、心火）、气（气逆）、虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚、精虚、五脏虚）、郁、暑、痰饮、瘀、*。
关键词：眩晕；中医；病因病机；综述
眩晕，《中医辞海》又称眩运，表现为头旋眼花，是目眩与头晕的总称，目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊;头晕是感觉自身或外界事物旋转，站立不定，二者常并见，故统称“眩晕”。宋·陈无择提出致病因素有3种，外因、内因、不内外因，但历代医家对眩晕病因病机的认识总以内外二因为主，《*帝内经》中有记载为“眩”“眩冒”“头风眩”，现眩晕已被各版《中医内科学》教材列为单独一种疾病。临床中亦是多发病、常见病，尤以神经内科较多见，如脑梗死、脑出血、后循环缺血、高血压、脑肿瘤等均可以“眩晕”为主症就诊；其它系统疾病如颈椎病、贫血、糖尿病、耳石症等也可有眩晕为主症者。对于眩晕病的病因病机，历代医家各有论述，笔者将从纵向角度总结其病因病机，以期为临床诊疗提供更多的思路。
1?春秋战国时期
1.1?外邪致眩
《*帝内经》作为中医经典之作，最早论述了眩晕的病因病机。其中运气七篇从五运六气角度阐释了风邪、湿邪对于眩晕发病的影响，如《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减，甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”。《素问·六元正纪大论》云：“太阳、太角、太阴、壬辰、壬戌，其运风，其化鸣紊启拆，其变振拉摧拨，其病眩掉目瞑。”从运气特点说明眩晕易发生于木运太过之壬年，风气太过而风淫肆乱，因而扰乱清窍发为眩晕。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴旦布，雨变枯槁；丑未岁也。胕肿骨痛阴痹。阴痹者按之不得，腰脊头项痛，时眩……”，从五运六气主时特点论述眩晕易发于丑未之年，太阴湿土司天之时。《素问·气交变大论篇》云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火……上临太阳，雨冰雪，霜不时降，湿气变物，病反满腹肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒……”，是从五运主气特点说明眩晕也易发生于水运太过之年，尤其“上临太阳”之时，是说水运太过之丙年若遇辰戌太阳寒水司天之气加临于上，即丙辰年或丙戌年则运气之两寒相加而寒气尤胜，雨、冰、雪、霜非时而下变为湿气，湿蒙清窍引发眩晕。除风、湿之邪外，《内经》亦论述了寒邪对于眩晕发病的影响，如《素问·刺热》云：“热病先眩，胃热胸胁满，刺足少阴少阳太阳之脉”。说明“热病”可以出现眩晕，然此“热病”非一般意义上的热邪致病。如《素问·热论》篇有：“*帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。”根据《内经》标本中气理论，清·张志聪认为太阳寒水标阳本寒，同气相求而太阳感寒，然寒得太阳标阳之化而为热病。正如人感寒后感冒所见的恶寒发热，甚则小儿感寒后的高热抽搐，实则皆由外寒所致。太阳主表，因此此热病之眩晕，应由寒邪袭表所致。
1.2?内伤致眩
《*帝内经》对内伤眩晕病机多从虚、风论述，如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”若单纯从髓虚、气虚理解眩晕的病因病机则是片面的，《内经》蕴含了雄厚的中医理论，如《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。其中精髓同源，同时又有精血同源、乙癸同源，因此伤精耗血均是眩晕发病的病因基础；且当代吴小明教授从发生学角度亦提出了“精血并属于水”“精血取汁于谷”的认识，精血互化亦为现代医家所肯定。有学者认为《内经》所述“上气不足”为“脑气虚”，然笔者认为脑气虚之根本归于元气亏虚或脾胃气虚，气为阳主上升，无论何脏何腑之气虚均可使气不能上养于脑窍而发为眩晕，如李
东垣的《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》中云：“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。其《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》中又进一步提到了“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”可见，人身之气包括元气均来源于脾胃，脾胃气虚为气虚致眩晕之根本。也正如明代著名医家李中梓所提出的“脾胃为气血生化之源”，一旦脾胃功能失调，或气虚或血虚或气血两虚均可发为眩晕。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，作为病机十九条之首，首倡内风致眩晕理论，对后世的影响亦是深远，笔者不过多赘述。
1.3?其他
有学者认为《灵枢·大惑论》：“余尝登于清冷之台，中阶而顾，匍匐而前，则惑。……独转独眩，披发长跪，俯而视之，后久之不已也。”描述的是登高所致的眩晕。其中“惑”解释为“眩乱”。
2?汉朝时期
此时期主要以东汉仲景之《伤寒论》为代表，其中对眩晕的描述见于太阳、阳明、少阳及少阴病篇，对眩晕病因病机的认识分经论述的同时亦分虚实，然多以虚实夹杂多见。如《伤寒论》第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此太阳病发汗后表邪未解而汗出伤阳，太阳少阴互为表里，太阳表邪入于少阴，肾阳受伤而阳不化气，水气泛滥，上干清窍而发为眩晕，后世医家多依此而从阳虚水饮论治眩晕。且《金匮要略》亦有：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”之说，此仲景开创了“痰饮致眩晕”的先河。《伤寒论》第93条文：“太阳病，先下而不愈，因复汗出，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”其中“冒”解释为“头晕目眩”。此条论述了太阳病治疗失序，本应汗法而误用下法导致眩晕，且其治法为发汗，则此处眩晕机制必为正虚而感邪，正虚则脑窍失养，邪犯则上扰于脑发为眩晕，将内伤与外感相结合。《伤寒论》第条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”大承气汤是阳明腑实热证之代表方，阳明之热灼伤津液形成燥屎，燥屎又进一步耗伤津液使阳热更盛，大肠浊热上攻于脑而引发眩晕，同时肺与大肠表里互用，腑气不通可使肺宣降失常，气机逆乱上攻于脑亦导致眩晕。第条曰：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而渴，其人咽必痛。若不渴者，咽不痛。”可见仲景对阳明病每一症状研究都很细致深刻，对阳明热病导致眩晕也是毋庸置疑。仲景在阳明病变证之发*证中也提到了眩晕一症。如《伤寒论》第条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”此条文所论为寒湿*疸。寒湿困脾，脾之清阳不升可头眩；寒湿阻滞影响气机升降，气机逆乱亦可头眩。少阳病提纲：“少阳之为病口苦，咽干，目眩也。”（第条）该条文病机实为少阳枢机不利、胆火上炎而引动胆汁上泛。此所论虽为少阳之胆火，然肝胆相照，互为表里，胆火引动肝火，肝火引动胆火，肝升胆降，气机相通，因此肝胆郁火可以导致眩晕。《伤寒论》第条：“太阳少阳并病，头项强痛，或眩冒，时有结胸，心下痞硬，当刺大椎第一间……甚不可发汗……”，此并病是指太阳经邪气未尽又传入少阳，实则为外邪由表入里侵犯少阳而邪在半表半里，经气不利发为眩晕。在少阴病篇，仲景论述了6条少阴病死证，均是阴竭阳亡之时所见，其中有涉及到眩晕一症，如第条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”。这是少阴阴液枯涸，阴不恋阳而阳脱于上，虚阳扰动清窍而头晕昏蒙。
3?隋唐时期
此时期各医家对于眩晕病因病机的观点主要基于《*帝内经》和《伤寒论》的理论，较为注重正虚外感，如隋·巢元方《诸病源候论》提出了“风头眩者，由血气虚，风邪入脑”。根据王鹏教授对汉唐时期有明确记载的治疗眩晕药物的统计，发现汉唐医家治疗眩晕以益气养血、滋阴生精为主，同时也注重外邪致眩。此外，唐·孙思邈在《*帝内经》之肝风内动致眩及《伤寒论》之痰饮致眩基础上提出了“痰热动风”说，中医有热极而生风，单独之火
热可以导致眩晕，单独之痰饮亦可发为眩晕，然孙思邈认为痰热动风亦是眩晕发生的重要机制，如《千金方》言：“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”。王焘《外台秘要》中亦论述了此观点。唐·蔺道人则从“风痰虚”论治眩晕。
4?两宋时期
此时期医家在继承前人之观点同时，更加完善了对病因学认识，主要为陈无择提出了内因、外因和不内外因之三因学说，并首次提出了“眩晕”病名，其“眩晕证治”章有“方书所谓头面风者，即眩晕是也”，又有“眩晕既涉三因，不可专为头面风”使眩晕之病因更加完善。对于外因，为六淫之感，《*帝内经》对外感所致眩晕已有相关论述；对于内因，在《内经》情志致病基础上更加强调了七情内伤致眩，认为五脏七情太过或不及均可引起人体气机升降失常，如《三因极一病证方论》中曰：“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”。对于不内外因则是从饮食、房劳、吐衄、便利等方面考虑，饮食伤脾、房劳伤精、吐衄耗血、便利伤津耗液，这些病因在宋以前已被认识但并未明确总结归纳。严用和对眩晕病因病机的认识则只强调内外二因，认为外因为外感六淫之邪，内因为情志太过或不及伤及于肝，肝风上扰而发为眩晕。可见情志异常所发眩晕得到这一时期医家的充分重视。
5?金元时期
此时期形成了以金元四大家为代表的理论派别，对眩晕病因病机的认识主要偏于风火痰湿，并各自形成独特的理论和治疗原则。如李东垣为补土派代表，治疗眩晕多从脾胃着手，认为眩晕的形成多为脾虚生湿，湿浊蒙蔽清窍而发为眩晕。朱丹溪对于眩晕病因病机的认识则偏于痰，他提出“无痰不作眩”，这也为后世医家从痰论治眩晕提供了根据。攻邪派的张从正则遵《内经》之旨将眩晕之病因归为“肝风”，他提到：“诸风掉眩，皆属肝木，掉摇眩运，非风木之象乎”，然张氏更加注重五脏的生克关系，认为肝木动摇之根本除本身之风动外，心火亢旺亦可导致肝风内动，如他在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》中提到：“故善行而数变者，皆是厥阴肝之用也。夫肝木所以自甚而至此者，非独风为然，盖肺金为心火所制，不能胜木故也”；而金·刘完素则更加重视运气与人体发病的关系，将风与火相联系，以风火立论，此风既可外风又可内风，此火既可外火又可内火，风与火属性皆为阳，阳主动，同性相求，两动相搏、风火相煽发为眩晕，则外风外火、内风内火、外风内火、内风外火皆可使两动相搏而发为眩晕，其《素问玄机原病式·五运主病》有“掉，摇也；眩，昏乱旋运也，风主动故也。所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。
6?明清时期
此时期眩晕病因病机的发展趋于成熟，各医家已认识外感、内伤致眩之重要性，对眩晕之虚实、阴阳、气血之区分也更加明确，如明·张景岳提出“无虚不作眩”之观点，在《*帝内经》“上虚则眩”的基础上又强调了“下虚致眩”说，同时提到了“阳虚致眩”，如《景岳全书·眩运》中云：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚
者，阴中之阳虚也……阳中之阳虚者，宜治其气……阴中之阳虚者，宜补其精”。明末清初的秦景明在《症因脉治》中亦较为重视“阳虚致眩”，认为阳虚是所有眩晕发病的病因或病理环节。明·王绍隆在《医灯续焰》中则较为强调气虚致眩的重要性。而清·江笔花则认为眩晕病因多为肝肾阴虚，阴虚风动、扰乱脑窍而致眩晕。明·李时珍在《本草纲目》中提到眩晕“皆是气血虚弱，夹痰、夹火、夹风，或兼外感四气”所致。可见，明清时期医家对于眩晕病因病机的认识更加强调“虚”，气、血、阴、阳之任一虚损均可导致眩晕，肾精不足亦是眩晕发病的根本，这与《内经》观点相同。明代医家周之干则另辟新意从五脏论治眩晕，认为五脏虚弱皆可导致眩晕。而清·陈修园将眩晕之病因归纳为风、火、痰、虚，并提出了“无风不作眩“之观点，以内风立论，再次肯定了刘完素之内生风火致眩理论。明·徐春甫
则在当时虚致眩晕的大环境下强调了虚、实均可导致眩晕，并提出了“三审”，认为虚有气虚、血虚和阳虚之区别，实有风、寒、暑、湿之不同，较《内经》之外
邪致眩增加了暑邪致晕。
明·虞抟则发先人之未发，首次提出了“瘀血致眩”，他认为很多因素均可形成瘀血，瘀血闭阻心络可以导致眩晕，如其在《医学正传》中说道；“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然”，开创了瘀血致眩之理论。明·汪机亦提到了眩晕之瘀血致病，其《医读》说道：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物”。可见，瘀血致眩在此时期已被重视。而有学者认为汪机所提到的瘀有两层含义：一者为病理产物，为外伤所致；二者为血液流
动缓慢所致。此处笔者理解为气虚血瘀或气滞血瘀，因《内经》理论有“气为血之帅，气行则血行”，无论气虚或气滞均可使血流缓慢而瘀滞。
7?当今时代新认识
现代医家对眩晕的认识主要基于前人的观点，将各种病因相联系，将眩晕之证型分类更加具体，同时对眩晕的病机过程探查得更为细致，并结合现代医学及精准医学的发展，将中医之眩晕与多种现代疾病相结合，更加客观具体的认识到眩晕的发病因素及病机演变。先贤都认识到痰和瘀所致眩晕的重要性，而现医家更加重视痰与瘀的相互关系，并认为痰瘀多互结为病。如李德新教授在《气血论》中提到：“痰与瘀都是病理产物和致病因子，痰能转化为
瘀，瘀能转化为痰，痰阻日久可致瘀，血瘀日久可致痰。痰浊阻滞气机，妨碍血液循环，则血滞成瘀。”除此之外，现医家提出“*”邪理论。如沈绍功教授提出了“痰瘀互结，*损心络”理论，认为痰和瘀均为*邪，二者既是病因又是病理产物，互结损伤心络而发为眩晕。正如现代医学的脑梗死所致眩晕，多数患者有高血压、高血脂或糖尿病病史，有不少研究
认为该病的西医病理基础多为动脉粥样硬化，而现代学者多认为动脉粥样硬化其中医实质为痰瘀互结，并与中医络病学相联系，如贾海骅等认为：“心脑血管病以血管病变为基础，由高血压、高血脂、高血糖及从血管内皮受损进展到动脉粥样硬化，再发展为脑血管病、冠心病的过程，体现了“久病入络”的病理演变过程”。这也将脑梗死与冠心病相联系，从另一层面解释了心脑相关，互为影响。河南中医学院杨克勤教授则根据《内经》理论从相火论治
眩晕，将相火异常的病机分为情志不遂，相火内郁；饮食不节，相火亢进；年高劳倦，相火妄动；寒邪内盛，相火虚衰。医院的沈永勤教授结合现代社会环境，在眩晕致病因素的风、火、痰、瘀、虚基础上又加了“郁”这一因素，认为当今人们生活节奏较快、工作压力大，因此肝郁气滞的人越来越多。可见，随着时代的发展，疾病的病因病机也在发生着变化。
8?结语
从春秋战国至当今时代，不同时期、不同医家对眩晕病因病机的认识各有偏重，但总不离内外二因，且多从八纲及脏腑辨证。春秋战国时期的《*帝内经》作为医之始祖，其对眩晕病因病机的论述主要分为外邪和内伤，为后世医家治疗眩晕提供了理论基础及治疗方向。此外《内经》亦从运气学角度阐释了眩晕好发年份及节气，并从地势方面谈到了特殊之眩晕，笔者理解为晕高。《内经》将眩晕与人体质及时间、空间相联系，从天、地、人三才来阐释疾病的病因病机，这是祖国医学的伟大之处。而后东汉时期张仲景从六经辨治眩晕，并首次提出了“痰饮”导致眩晕，为后世医家广泛运用，同时提出了“阳明热结”致眩，这是许多之前及现代医家所未注意或重视的一个病因，笔者认为其含义有两层：一者为热邪上扰清窍发为眩晕，二者为腑气不通，气机逆乱发为眩晕，而大承气汤则通腑与泻热兼并。隋唐以后各医家已认识内生火热对于眩晕发病的影响，但对于便秘所致眩晕却早已被忽视，查阅文献相关文章亦寥寥无几。医院的陈玉洁教授曾通过40个样本量进行了临床对照观察，两组基本治疗都是盐酸倍他司汀片，但治疗组多了中药经典方济川煎加减以通便，发现其治疗组有效率高达90.00%，而对照组仅为50.00%。可见，中医药治疗便秘所致眩晕有一定优势，但还需要更权威的样本量和临床数据来支持，有待于学者的进一步研究。
到了两宋时期，在其它致病因素的基础上更加重视了七情内伤致眩，首倡眩晕的情志因素，主要与当时的社会环境及社会制度相关，在经济、文化等高度发展的同时，封建制度也进入更高层次，人民受压迫更多，因此也出现了较多的情志病；且宋金过渡期战乱频发，在这种环境中，人们更多的是惊慌、恐惧，情志病的发展进入高峰。金元时期主要倡以“痰湿”“风火”致眩，首以“风火”立论。明清时期则以虚实为纲，虚有气、血、阴、阳、精、五脏虚，实有风、寒、暑、湿、痰、火之实，并首提“瘀血”致眩晕的病因病机，为眩晕的治疗开拓了新思路。现代医家则在“痰瘀”病理基础上提出“*”致眩晕的新概念，也与现代医学之病理生理相联系，从病因病机上达到一种中西医结合，但此“*”与现代医学之“*”有别；并结合现今社会环境及人文变化，更加强调了“郁”这一致病因素，不仅注重身体健康，而是将身心健康提到高度。也提出了“相火”致眩的概念。总结各时期眩晕的病因病机，大致可归为风（外风、内风）、寒（外寒、内寒）、湿（外湿、内湿）、火（相火、肝胆郁火、心火）、气（气逆）、虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚、精虚、五脏虚）、郁、暑、痰饮、瘀、*。其中湿、痰饮、瘀、*既为致病因素又为病理产物，且以上外感、内伤各病因可相互兼杂、相互影响。
颈性眩晕的中西医研究进展
周峻，熊振成，李文浩，董春科，谭明生
1．医院，2．北京中医药大学，
颈性眩晕(CervicalVertigo)是指由于颈椎退变、劳损、外伤、小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织张力失调而出现以眩晕为主的一组症候群。症状多伴有眩
晕、头颈部疼痛、恶心、呕吐、耳鸣等表现，严重时可有猝然跌倒，多于颈部活动时出现。目前对于颈性眩晕是否将其作为一种独立的疾病仍然存在较大争议。笔者现就该病发病机制、诊断和治疗等相关内容作一综述。
颈性眩晕的治疗
3．1颈性眩晕的中医药治疗中医对颈性眩晕的治法是基于对病因病机的认识，多从《内经》“诸掉眩，皆属于肝”，张景岳之“无虚不作眩”，朱丹溪之“无痰不作眩”论治，多数医家认为该病为本虚标实之证，本虚在于肝、脾、肾，标实以风、火、痰、瘀为多见。
3．1．1辨证论治中医的辨证能全面而具体地对颈性眩晕的功能状态进行治疗，体现了中医治病的整体观。
张颖将颈性眩晕分为4个证型:1肝阳上亢型方以天麻熄风汤加减;2肝肾不足型方以益肾定眩汤加减。3痰浊上蒙型方以半夏白术天麻汤加减;4气血亏虚型方以益气聪明汤加减。
段翠萍按照中医辨证分型将颈性眩晕分为4个证型，并把肾虚分为阳虚与阴虚:1肝肾阴虚，肝阳上亢型，方用天麻钩藤饮加减;2气虚血瘀型，方用补阳还五汤加减。3痰浊中阻，气血凝滞型，方用半夏天麻白术汤和血府逐瘀汤加减;4肾虚血瘀型:治以补肾活血，阴虚者治以滋阴补肾活血，用六味地*汤和通窍活血汤，阳虚者治以温肾助阳，活血化瘀，方用金匮肾气丸和通窍活血汤。
胡*将颈性眩晕分为5型:1精髓不足型，方选河车大造丸加减;2肝肾阴虚型，方选天麻钩藤饮化裁;3痰湿中阻型，方选半夏白术天麻汤化裁;4气虚血滞型，治方用通窍活血汤化裁;寒凝督脉型，方用桂枝汤化裁。
苏洪源将颈性眩晕分为4型，气血两虚型、痰浊中阻型、瘀血阻闭型和肝阳
上亢型，并自拟颈性眩晕方(炒白芍、生甘草、当归、丹参、川芎、
天麻、刺蒺藜、制僵蚕、制香附、泽泻)为主方加减治疗。
3．1．2专方验方治疗戴丽莉认为其病机当以虚为本，气血亏虚、肾精不足、髓海不足，其中以气血亏虚型所占比例居多。故以补中益气汤加减治疗，试验研究总有效率93．3%。何保*认为颈性眩晕与气虚、血瘀、痰浊、肾虚有关，而半夏白术天麻汤加减(半夏、白术各15g，天麻、茯苓、泽泻、生姜各10g，甘草6g，大枣2g)。实验结果示半夏白术天麻汤可改善其眩晕症状、减轻眩晕程度、促进椎－基底动脉血液循环，缓解患者躯体不适。
冷华任采用半夏白术天麻汤配合针灸治疗颈性眩晕临床治疗的总有效率为95%。吕雁、李伟峰认为由于现代社会的快节奏生活以及越来越大的压力和不良的生活、学习习惯，后天失养、气血亏虚是本病的基本病机，肌肉韧带失于固摄，造成颈椎不稳是导致颈性眩晕的根本原因。病本于虚(脾虚)为主，故治法当以益气健脾的补中益气汤加减治疗。试验结果显示有效率为达92．59%。
唐臻一对益气定眩汤与口服盐酸氟桂利嗪胶囊进行临床对比观察，以客观评价益气定眩汤的有效性及安全性，结果示益气定眩汤对颈性眩晕的患者能有效控制、缓解颈性眩晕的
主要症状、体征，改善患者的椎－基底动脉平均血流速度，并且优于盐酸氟桂利嗪胶囊。
3．1．3推拿治疗宣蛰人通过长期的临床实践，对颈部软组织损伤、劳损或肌肉痉挛等造成的颈椎节段失稳进行系统总结，此后颈性眩晕的推拿手法逐步成形。推拿手法可放松颈部肌肉，解除颈肌痉挛，促进局部血液循环，改善脑缺血。配合整脊手法可恢复小关节错位，纠正椎动脉的骨性通道，减轻对椎动脉刺激，改善眩晕症状。
吴罡陈宵舒剑锋采用三部推拿法治疗颈性眩晕都取得了良好的效果，具体如下:①第一部:开源增流:患者取坐位，取双侧颈臂穴，垂直按法或一指禅推法，推拿时间为每侧3min
左右;②第二部:补偿平衡法:选取双侧的华佗夹脊穴，横向一指禅推法，每侧3min左右;③第三部:解痉通畅法:取两侧风池穴，横向内上方沿着寰枕关节进行一指禅推法，每侧持续3min左右。
赖淑华基于“骨错缝、筋出槽”理论指导下采用林氏正骨推拿治疗颈性眩晕很好的疗效。伍国维研究表明龙氏正脊手法可恢复错位椎体的正常关系，改善对神经血管的挤压;减轻椎
基底动脉及其周围软组织痉挛;改善周围软组织劳损，恢复并重新稳定颈部生物力学平衡;痛区手法可醒脑开窍、消除头痛等不良症状。胡翔等采用“四步法”治疗颈性眩晕，结果发现颈椎生理曲度、活动范围、椎动脉血流速度较治疗前明显改善，总有效率为97．3%。
3．1．4牵引治疗脊柱牵引是治疗颈腰疾患的一种常用的治疗方法，袁亚辉采用颈椎牵引配合康复指导治疗颈性眩晕患者，取得了明显的治疗效果。祝维华采取牵引治疗配合推拿治疗颈性眩晕，取得了良好的疗效。
目前，单纯使用牵引治疗颈性眩晕尚少，通常应用中药、手法、针灸联合应用治疗。牵引疗法的治疗机制体现在脊柱机械性拉长效应，以减轻椎间盘压力，缓解神经根、脊髓和血管等受压，而颈椎间盘突出并非颈性眩晕的主要发病因素，因此很难采用单纯的牵引疗法治疗颈性眩晕。
3．1．5针灸治疗针灸治疗颈性眩晕的临床报道较多，疗效确切。针灸取穴一般以督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经、手少阳三焦经及颈夹脊穴、阿是穴为多，常用穴位有天柱、风池、大椎、百会等。
李全意采用电针联合手法治疗，取穴风府及两侧风池、天柱、天牖、肩中俞、颈夹脊穴，总有效率为95．55%。杨正权根据多年经验采用“傻瓜式7次10步法”针刀治疗颈性眩晕，即每次治疗选择10个点，每周治疗1次，7次为1个疗程，取得了良好的疗效。张雄飞用斜圆刃针治疗，取两侧风池、两侧天柱、风府点、哑门点等穴位，总有效率97．67%。
穴位注射疗法是一种结合药物、针刺双重作用的疗法。能直接发挥药物的治疗作用，且药物的吸收可增强穴位刺激效应强度，穴位吸收又放大药物的治疗作用，减少用药量，充分发挥药物和穴位的协调作用。常用穴位注射药物有:丹参、当归注射液，二者均为中药有效成分提取物，具有扩张血管，降低血液粘稠度，改善微循环等功效。邹永英等选取足三里、风池、全息颈穴注入当归注射液治疗颈性眩晕，结果显示有效率为%。
浮针疗法是用一次性浮针针具，以局限性病痛为基准，沿病痛周围(而不是在病痛局部)进针，针尖对准病灶，针体沿浅筋膜前行的一种侵入性物理疗法。主要用于治疗全身关节、软组织疼痛，以及部分内脏性疼痛。该疗法对颈性眩晕亦有立竿见影的效果。李国武等随分别采取浮针和电针疗法进行研究，结果两组总有效率相似，但浮针组治愈显效率明显高于电针组。
3．2西医治疗颈性眩晕方法研究进展
3．2．1保守治疗国外推荐SNAGs技术(sustainednaturalapoph-ysealglides，SNAGs))、美尼尔运动法及前庭康复锻炼来治疗颈性眩晕，可明显改善眩晕的程度和发作频率，而且治疗后患者的眩晕障碍指数也明显降低。
3．2．2封闭治疗由于刺激产生痉挛，进而椎基底动脉缺血而发眩晕。因此给受刺激部位进行利多卡因封闭治疗可起到一定的效果。如果不能确定椎动脉受压或刺激的部位，在星状神经节进行封闭也能起到良好的效果。笔者认为对引起症状的颈神经的出口神经根进行封闭，效果更好。
3．2．3物理治疗超声疗法、短波疗法能消除或缓解颈部肌肉痉挛，改善局部血液循环，消除因病变刺激引起的神经血管水肿和充血反应，改善血液循环，从而缓解症状。
3．2．4药物治疗西药临床一般选用前庭神经镇静剂，如安定、利多卡因等;抗胆碱药，如东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品等;血管扩张剂，尼莫地平等治疗颈性眩晕。谢克恭等报道甘露醇、地塞米松联合牵引治疗颈性眩晕65例，总有效率达97%，甘露醇静脉滴注能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水，从而缓解椎间软组织水肿状态。地塞米松为长效糖皮质激素，对各种原因引起的炎症有强大的拮抗作用，减轻炎症
渗出、水肿，从而减轻对椎动脉及交感神经的压迫和刺激。
3．2．5手术治疗当患者的颈性眩晕诊断明确，眩晕反复发作，严重影响日常生活和工作，非手术治疗无效，且无手术禁忌证时就应考虑进行手术治疗。颈性眩晕手术治疗机制主要在于:解除椎动脉、脊髓的机械性压迫，重建脊柱稳定性，减轻或消除交感神经刺激，恢复颈椎生理曲度和重建病变节段的稳定。其术式主要有:横突孔切开减压术、横突孔切开减压加椎间植骨融合术、钩椎关节切除加植骨融合术。颈椎侧前方横突孔切开减压及钩椎关节切除术，一般需切除二到三个横突孔，并切除椎动脉周围继发性压迫物以恢复椎动脉血供。杨俊等采用颈前路减压植骨融合内固定术治疗本病，治疗后眩晕症状和功能评分明显升高，临床症状明显减轻，且因椎体不稳所致眩晕患者疗效更佳，远期疗效佳。
4小结
关于颈性眩晕发病机制的学说以上述6种为主流，其中以前3种更为被多数医家认同，但各个学说之间有着某种联系，分别从不同的角度进行探讨，能让临床工作者更好地理解颈性眩晕形成的机制，但发病机制尚不明确。颈性眩晕的诊断极其复杂，可同时是一种排他性的诊断，常需与耳源性眩晕、脑部疾病甚至心血管疾病相鉴别，同时要结合体格检查与影像学检查方可诊断。但目前颈性眩晕是否作为一种疾病诊断存在争议。
临床上治疗方法需要根据患者病情需要，常常合并使用，以最短的时间、最高的效率、最低的花费治愈患者疾病。通过以上综述可知，中药汤剂与针灸治疗存在明显的优势。推拿与牵引疗法通常作为配合使用。而西医的方法在国内报道较少。只有当患者的颈性眩晕诊断明确，并且反复发作，严重影响日常生活和工作，非手术治疗无效，且无手术禁忌证时方可手术治疗。
前庭神经炎案
王凤笑，王文秀，周悦，齐鑫，张潇斌，尹广惠，马玉侠?
山东中医药大学
中国针灸年5月第39卷第5期
按语：前庭神经炎是临床常见的外周眩晕性疾病，目前，前庭神经炎病因及发病机制尚不明确，多数患者发病前可有上呼吸道或胃肠道感染史，西医以对症治疗及糖皮质激素治疗为主，疗效一般，且存在不良反应，此外本病所致的眩晕等症状易使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响生活质量。该病属中医学中“眩晕”范畴，其病位在头窍，综合脉症，四诊合参，该患者肝肾亏虚，痰湿内蕴，肝风夹痰湿上扰清窍，发为眩晕，病性本虚标实，治当填精益髓，平肝息风，化痰祛湿，通窍止眩。百会、风府、风池可醒脑开窍、清利头目、定眩止晕，为治疗眩晕重要的穴位。风池、风府针刺时快刺不留针，患者体位舒适、针刺时间短、易于接受；晕听区属足少阳胆经，可疏通少阳经络，息风止眩；患者寸脉沉弱，心肺之气不足，取膻中、人迎，调补气海，且人迎为足阳明胃经之标穴，胃主通降，可潜降气机，现代研究表明，人迎穴具有很好的止眩作用；“脐肝穴”为山东中医药大学高树中教授首创的高氏奇穴之一，进行脐诊时，若此处有压痛，多提示肝气郁结，刺之可疏肝理气，以顺应肝气左升之性，与人迎，一升一降，脾气机恢复正常；患者左肝俞隆起，肾俞虚软，为肝肾亏虚之征，“五脏有疾，当取之十二原”，取太冲、太溪，平肝息风、滋阴补肾；脾胃受损，运化失调，痰湿内生，取足三里、丰隆、阴陵泉以化痰止眩。申脉穴，此为八脉交会穴之一，通阳跷脉，有调节肢体运动的作用。以上诸穴配伍，共达补益肝肾、化痰息风、调节气机升降之效。
吴茱萸味辛、苦，性热，入肝经，具有散寒止痛、疏肝下气之效，涌泉为足少阴肾经的井穴，可培补元气，吴茱萸醋调敷贴涌泉穴，可引火归元，使肝气下达，阴阳复归平衡。
本案中，针刺采用局部配合远端、辨病与辨证相结合的取穴方法；穴位贴敷中，药物与腧穴协同作用，达到内病外治的目的。二者均属中医外治法的范畴，针药并用，辨证施治，取效迅捷。
天麻素对脑转移瘤患者头痛头晕症状的效果
陈国宁，陈学武，苏乙花，林泽辉，杜永明，李泉
广州中医药医院
1急诊科，2肿瘤科
广东医学年9月第38卷第17期
讨论
脑转移瘤是一类原发于中枢神经系统以外，通过不同途径播散进入脑组织的肿瘤，其发病率随全身肿瘤治疗的进展和肿瘤患者生存期的延长而不断增加。头痛、头晕为脑转移瘤患者常见的症状，其反复发作，程度的加重，严重影响患者生活质量。目前对脑转移瘤的主要治疗手段包括手术、化疗及放疗。由于脑转移瘤患者多为恶性肿瘤晚期，通常已
失去手术指征，且因为转移病灶的多发和部位的特殊性，手术治疗存在很大的困难和危险。其次，大多数化疗药物因为不能透过血脑屏障，其有效性不明确，并且对于那些化疗相对不敏感的原发肿瘤，如非小细胞肺癌、恶性黑色素瘤等，化疗也并非一种理想的治疗方法。再者，放疗作为一种局部治疗方法，它所引起的急性并发症和远期*性不良反应较为明显，包括瘤周水肿的加重，出现放射性脑坏死、进行性痴呆、共济失调、尿失禁等。所以，尽管近几十年来针对脑转移瘤的治疗取得了不少突破性进展，但其治疗的疗效仍不理想。对于肿瘤持续进展，全身广泛转移，体力状态差且无有效治疗方案选择的患者，最佳支持治疗或姑息治疗仍是首选。近年来，我国对脑转移瘤患者采取中西医结合治疗的手段取得了不错的临床效果。许利纯研究发现采用扶正抗移方联合放、化疗治疗肺癌脑转移患者，观察组近期疗效、半年生存率及头痛、偏瘫、抽搐症状改善率均高于对照组，差异有统计学意义。郑永忠等采用艾迪注射液联合养阴清肺利湿方治疗肺癌脑转移头痛患者，研究结果显示观察组治疗有效率、KPS评分提高率均显著好于对照组。此外，蒋梅等研究表明中医活血化瘀法能减少恶性肿瘤中重度疼痛患者的阿片类药物的维持剂量、缩短滴定达维持剂量时间。
天麻素联合甲磺酸倍他司汀治疗后循环缺血性眩晕的疗效及机制研究
唐铁钰，张新江，段作伟，符长标，杨明，王兆霞，谭兰
1.南京医科大学青岛临床医学院神经内科，;2.医院神经内科
中药材第40卷第11期年11月
讨论
PCIV是临床最常见的眩晕类型之一，其发病机制较为复杂，多认为是由于AS及血液黏度增高等因素导致椎-基底动脉血管管腔狭窄或痉挛发作，导致血流速度减缓，造成供血相应区域缺血而发生以眩晕为主的一系列临床症状。甲磺酸倍他司汀是一种组胺H3受体拮抗剂，同时还具有弱组胺H1受体激动作用，能松弛耳内毛细血管前括约肌、调节前庭神经元组胺代谢等，从而改善耳内、大脑及脑干血液循环，消除或环节眩晕、耳鸣等症状。相较于利尿剂、皮质激素等其他常用抗眩晕药物而言，甲磺酸倍他司汀不仅能有效控制各类头晕、眩晕及不平衡症状，且副作用较为轻微，但作用时间并不持久，停药后复发风险较高。天麻是名贵中药，具有息风解痉、祛风通络及平抑肝阳等功效，是治疗头痛、眩晕症的要药。天麻素是由天麻提取制成，又称为天麻苷，现代药理学研究证实其能降低外周血管阻力、提高血管顺应性、改善心脑血管血流量，有效保护脑组织及心肌细胞功能。本研究观察天麻素与甲磺酸倍他司汀联合治疗PCIV，结果显示治疗后观察组西医综合疗效及中医证候疗效显著高于对照组，中医证候评分及DHI评分显著低于对照组，血液流变学指标(WBV-HSＲ、WBV-LSＲ、PV、HCT)及LVA、ＲVA、BA的Vm均较治疗前及对照组显著改善。AS已被证实是PCIV发病的主要病理生理基础之一，但既往研究认为天麻素对PCIV的治疗作用及神经细胞保护作用主要依靠抑制氧自由基损伤及拮抗兴奋性氨基酸神经*性作用而实现，但其对AS的影响目前鲜见研究。NO是一种具有广泛生物学效应的气体信号分子，主要由NOS催化下氧分子与L-精氨酸反应而生成，其在脑缺血的发生及发展过程中具有双重作用。一方面在脑缺血发作早期可起到保护作用，即能激活鸟苷酸环化酶(GC)而增高环磷酸鸟苷(cGMP)水平，松弛血管平滑肌细胞(VSMC)并扩张血管，并可降低血小板活性、抑制血小板趋化、聚集和粘附，从而抑制AS的发生及血栓形成、保护脑组织。但随着缺氧缺血持续加重，诱生型一氧化氮合成酶(iNOS)大量激活可加速NO的释放而导致外周血NO浓度持续升高，损伤线粒体及DNA功能，致使生理性NO保护作用丧失而转化为神经*性作用，加重病情。PDGF-BB是一种血小板衍生生长因子，可直接作用于VSMC，且对血管内皮细胞及成纤维细胞均具有促进作用。临床研究表明，AS及动脉组织损伤中具有显著的PDGF-BB高表达，在缺氧缺血性损伤早期即可出现血清PDGF-BB含量升高。本研究中两组PCIV患者治疗前血清PDGF-BB、NO及NOS均处于较高水平，而经天麻素辅助甲磺酸倍他司汀治疗2周后均显著降低(P＜0.05)，且降幅较对照组更为显著。推测天麻素可能通过降低血清PDGF-BB、NO及NOS表达而调节PCIV患者的脑微血管功能障碍，从而改善临床症状。
综上所述，天麻素联合甲磺酸倍他司汀治疗PCIV疗效确切，能改善脑血流灌注及血液流变学参数，缓解眩晕及其伴随症状，减轻临床症状对生活质量的影响，其治疗机制可能与下调PDGF-BB、NO及NOS表达而抑制VSMC迁移、改善脑微血管功能障碍，进而延缓或减轻AS、保护脑功能有关。
倍他司汀联合利多卡因治疗良性阵发性位置性眩晕患者管石复位后残
余头晕的疗效
谢涛，*流清
海*医院神经内科
中国新药与临床杂志，年3月，第38卷第3期
讨论
BPPV是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，发病率约为64/00，终身患病率约为2.4%。发病高峰在50～70岁，女性发病率是男性的2倍。关于BPPV的发病基础，对其病理生理过程的解释目前存在两种假说[6]，分别为壶腹嵴顶耳石症（cupulolithiasis）学说和管石症（canalithiasis）学说。基于上述理论，CRP是目前BPPV的首选治疗方法，其目的为使管石碎片从半规管移除至椭圆囊。虽然CRP成功率高，但仍有22％～38％的患者在CRP成功后残留非特异性头晕或行走不稳感。残余头晕发病机制仍不明，目前有众多解释，如复位不完全，BPPV合并其他前庭疾病、前庭功能失调或CRP后中枢不完全代偿，高血压、糖尿病等慢性病影响迷路动脉的血供或迷路静脉的回流导致椭圆囊及球囊变性以及存在焦虑、抑郁的心理障碍等。BPPV患者由于对无法预测的眩晕感觉或前庭功能受损的残余感觉容易发生焦虑，这种信心的缺失反过来影响日常生活。部分BPPV患者害怕眩晕发生而避免某种体位，使活动受限制，在病情缓解后这种恐惧会持续数年，导致不安全感、易激惹、缺乏自信心、痛苦、焦虑、抑郁、惊恐等不良情绪。本研究入组患者已行相关检查排除其他前庭疾病，且确认CRP成功，因此可排除复位不完全、合并其他前庭疾病所致残余头晕的可能，两组高血压、糖尿病等基础疾病亦无显著差异。残余头晕为主观症状，无神经系统查体及实验室检查阳性等客观表现，本研究采用DHI进行疗效评估，DHI以问卷和量表形式将头晕患者的主观感受进行了量化。DHI自从年正式出版以来，已经被多个国家翻译和使用，并被证实有良好的可信度。两组复位后DHI总分均有显著下降，与对照组比较，联合治疗组评分下降更明显，提示复位治疗能改善患者的活动功能、社会功能和心理状态，且联合治疗组较对照组的症状有进一步改善。这表明联合治疗可在短期内明显提高患者的生活质量。
利多卡因主要作为抗心律失常与局部麻醉药物在临床中广为应用，该药的镇静作用显著，能够通过扩张外周动脉与调节神经功能来解除动脉痉挛，减轻内耳淋巴的压力，缓解迷路水肿，进而改善眩晕症状。其作用机制在于：（1）扩张机体的内耳动脉，改善迷路动脉的痉挛症状，调节内耳循环；（2）解除大脑局部血管痉挛，促进血液循环；（3）调整脑干网状结构与生物电活性，使其趋向正常；（4）发挥镇静作用，改善由于劳
累、焦虑、烦躁、紧张所致的神经功能失调紊乱，缓解眩晕。倍他司汀是组胺类药物，具有扩张毛细血管的作用，能改善微循环，扩张脑血管、心血管，特别是对椎底动脉系统有较明显的扩张作用，可显著增加心、脑及周围循环血流量；对内耳的毛细血管前括约肌有松弛作用，增加耳蜗和前庭血流量，从而消除内耳性眩晕、耳鸣和耳闭感；还能增加毛细血管通透性，促进细胞外液的吸收，消除内耳淋巴水肿。本研究结果显示，治
疗前两组患者DHI、SAS、SDS评分均无显著差异，经管石复位后给予倍他司汀联合利多卡因能明显减轻CRP成功后的残余头晕、焦虑及抑郁症状，治疗1周后即起效，2周后效果明显，治疗3周后DHI评分及SAS、SDS评分均显著低于单用倍他司汀。接受联合治疗的患者残余头晕持续时间显著少于单用倍他司汀的患者，在18d内症状完全消失，而单用倍他司汀的患者症状完全消失需要1个月。随着残余头晕症状的改善，两组的焦虑、抑郁程度也随之改善，联合治疗组改善更为显著，而单用倍他司汀患者焦虑、抑郁症状较治疗前虽有改善，但无显著差异。这可能是利多卡因的镇静作用与疗程缩短的共同结果，残余头晕持续的时间越长，出现精神情绪障碍的可能就越大，且主观头晕症状更明显，联合治疗组在短期内迅速改善症状及焦虑、抑郁状况，进一步证明了倍他司汀联合利多卡因治疗优于单用倍他司汀。两组继续随访3个月均无复发，也无不良反应发生，说明倍他司汀联合利多卡因的治疗是安全有效的。
综上，倍他司汀联合利多卡因能缩短BPPV患者管石复位成功后残余头晕的持续时间，迅速控制症状，减轻残余头晕程度，无不良反应发生，值得临床推广使用。
奥卡西平和卡马西平治疗前庭阵发症的疗效对比
薛海龙，李仓霞，肖文，王*文
中风与神经疾病杂志2年9月第32卷第9期
前庭阵发症是周围性眩晕的常见病因之一，主要表现为短暂性眩晕发作，发病机制可能为血管神经之间的压迫，目前临床采用抗癫痫药物治疗该病，常用药物为卡马西平，奥卡西平治疗前庭阵发症尚无报道，本研究就奥卡西平和卡马西平治疗前庭阵发症的疗效及不良反应进行比较分析
讨论
前庭阵发症以反复发作的短暂性眩晕为主要表现，常在休息时发病，随着病程发展出现进展性前庭及耳蜗功能缺损。桥小脑角区MＲI可于95%的患者中发现血管-神经压迫现象，目前多认为其发病机制系桥小脑角处前庭神经受动脉血管袢或岩部静脉的交叉压迫，使局部神经脱髓鞘，产生异位冲动，相邻纤维间产生短路或伪突触形成，致使动作电位在相邻的神经间过度传递而引起眩晕症状。目前该病缺乏特异性检查方法，临床主要以临床表现特点、MＲI前庭神经有无血管交互压迫及前庭功能检查相结合来诊断。卡马西平是临床治疗前庭阵发症的首选药物，它可以降低神经细胞膜对Na和Ca离子的通透性，降低中枢神经兴奋
性，减少神经冲动发放，产生抗癫痫、减少眩晕发作作用。对于其治疗前庭阵发症已经有多篇报道，效果肯定。但存在口服吸收较慢，生物利用度差异大，药物不良反应多，可出现
严重皮疹、白细胞减少、头晕、嗜睡、共济失调、复视等副作用。临床患者药量、疗效个体化差异大。部分患者耐受不良。奥卡西平是卡马西平10-酮基衍生物，作用和卡马西平相同，但副作用较小。目前已经应用与抗癫痫治疗。但尚未见其治疗前庭阵发症报道。
本研究对比了奥卡西平和卡马西平对前庭阵发症患者的疗效，二者疗效相似，无统计学差异，但副作用发生率奥卡西平小于卡马西平，患者依从性较好，对于卡马西平过敏及耐受不良患者可考虑使用奥卡西平治疗。
氟哌噻吨美利曲辛片联合甲磺酸倍他司汀片治疗脑梗死后焦虑抑郁患者头晕症状的临床研究
李岩，于洪波，李娜，王兴河
中国临床药理学杂志第34卷第12期年6月(总第期)
脑梗死后焦虑抑郁是发病率很高的疾病，目前临床上多选用药物不良反应少、起效快的新型抗焦虑抑郁药物。氟哌噻吨美利曲辛是应用很普遍、疗效较明确的抗焦虑抑郁药物。本文旨在观察氟哌噻吨美利曲辛联合甲磺酸倍他司汀治疗脑梗死后焦虑抑郁患者头晕症状的临床疗效及安全性。
讨论
脑梗死后焦虑抑郁的产生机制目前有神经递质失衡、神经营养因子紊乱、社会心理机制等几种学说。
本研究结果显示，氟哌噻吨美利曲辛联合甲磺酸倍他司汀片对脑梗后患者头晕症状及焦虑抑郁程度有明确疗效，DHI、HAMA、HAMD评分差异均有统计学意义。
氟哌噻吨美利曲辛片治疗继发性BPPV老年患者残余头晕症状的疗效观察?
胡进，许俊杰，傅伟达
中国现代应用药学年6月第35卷第6期
讨论
BPPV作为最常见的外周性眩晕，越来越受到耳内科及神经内科医师的重视，并且相关的诊断方法和治疗原则已经被广大临床医师接受。耳石复位治疗是BPPV最基础和最有效的治疗办法。但是，复位成功后仍存在的残余头晕症状，对BPPV患者的生活仍会造成一定的影响。这种症状产生的原因仍未明确，可能的解释有：①耳石复位后的自主神经功能障碍；②焦虑，使用抗焦虑药物治疗BPPV有一定效果；③管石复位后由于需要更多的中枢适应而导致恢复延迟。目前对于原发性BPPV残余头晕症状的治疗焦点主要放在前庭康复上，而对于继发性BPPV老年患者的残余头晕症状治疗研究较少。国内外对于残余头晕症状一般使用笨二氮卓类治疗，但由于其具有一定的前庭抑制作用，影响前庭功能代偿，导致患者前庭功能恢复减慢。因此，BPPV患者使用该药物并非最合理。本研究选用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，该药物的成分为二盐酸三氟噻吨和盐酸四甲蒽丙胺。其中二盐酸三氟噻吨能够调节神经突触前膜的多巴胺受体，促使突触间隙中的多巴胺含量增加，从而调节神经内分泌；而盐酸四甲葸丙胺能够抑制机体对5-羟色胺及去甲肾上腺素的再次摄入，达到治疗效果。有研究表明该药物对焦虑、抑郁具有显著的治疗作用，而老年患者残余头晕合并焦虑抑郁存在的比例偏高。
本研究发现，氟哌噻吨美利曲辛片治疗组患者的残余头晕症状持续时间明显缩短。
持续正压通气治疗头晕的临床疗效分析
王晶李晓燕吴飞凤中山明峰刘秀丽
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１６年３０卷８期
讨论
ＣＰＡＰ治疗可改善各种程度头晕患者的头晕症状，包括躯体症状、情绪及社会功能。尤其是轻度头晕患者，经过ＣＰＡＰ治疗后睡眠缺氧状况较治疗前明显改善、ＲＥＭ占总睡眠时期的百分比亦有所增加，患者的缺氧状况改善后头晕症状明显好转，动眼睡眠期的睡眠时间延长也可以使患者觉醒后感觉舒服、头晕减轻。而对于重度头晕患者，经ＣＰＡＰ治疗后ＰＳＧ检查结果显示睡眠状况较治疗前无明显变化，但是患者仍然感觉睡眠质量较前明显好转，其头晕症状亦明显好转，其机制有待进一步探讨，分析可能与患者的精神心理因素相关。有学者通过检查前庭脊髓反射来评估前庭缺氧状况，并提出缺氧程度越重，前庭脊髓反射功能受损亦越重；缺氧症状改善后，前庭脊髓反射功能改善。
ＣＰＡＰ治疗能减少甚至消除ＯＳＡＨＳ患者睡眠中反复发生的呼吸暂停或低通气，使患者睡眠中最低及平均血氧饱和度上升，避免内耳毛细胞发生不可逆损伤，改善患者前庭功能。我们的观察还发现，经过３个月的ＣＰＡＰ治疗，所有患者的头晕症状均有明显改善，包括躯体症状、情绪障碍以及社会功能，延长治疗到６个月，疗效仍然稳定。但超过６个月的持续治疗，反而会使部分患者头晕症状出现反复，分析原因可能是：经过６个月治疗患者睡眠状况明显改善、头晕症状随即减轻，如果继续使用ＣＰＡＰ治疗，可能会使患
者依从性下降，产生负面情绪而出现头晕。有研究表明，患者经ＣＰＡＰ治疗１个月后ＯＳＡＨＳ的症状均好转。因此采用ＣＰＡＰ治疗存在睡眠问题的头晕患者时，取得良好效果后即可停止治疗。本研究通过观察ＰＳＧ检查结果发现，ＣＰＡＰ可改善合并ＯＳＡＨＳ的头晕患者的睡眠结构，使得ＲＥＭ占总睡眠时期的百分比由治疗前的１５．６３％
增加至２０．１２％（Ｐ＜０．０１），ＮＲＥＭ占总睡眠时期的百分比由治疗前的８４．３７％减少至７８．０２％（Ｐ＜０．０１）。有学者研究认为，快速动眼睡眠期睡眠可使感觉－运动－认知体系的学习、交叉感觉的可塑性、高层次和多维空间的信息整合得到更新，也就是说，如果ＲＥＭ占总睡眠时期的百分比减少会导致头晕。同时我们还发现，经ＣＰＡＰ治疗后合并ＯＳＡＨＳ的头晕患者的ＰＳＱＩ、主观睡眠质量、入睡时间、睡眠紊乱情况及日间功能障碍较治疗前明显改变，由此可见，ＣＰＡＰ可以很好地改善头晕患者的睡眠状况，睡眠障碍－焦虑抑郁－头晕这个恶性循环链条，会因为睡眠障碍的好转而打破。我们的研究还发现，部分患者经过ＣＰＡＰ治疗后，ＰＳＧ结果没有变化，但是患者主观问卷显示头晕症状依然有所缓解。提示即使患者睡眠状况好转程度没有统计学意义，也可以起到改善患者头晕症状的作用。
另一方面，即使不合并ＯＳＡＨＳ的头晕患者，经过ＣＰＡＰ治疗后，睡眠紊乱情况和因睡眠障碍导致的日间功能障碍也较治疗前明显改善。ＣＰＡＰ治疗可以提升患者睡眠中的血氧饱和度，而且有研究表明，低氧除了对心脑血管系统、内分泌系统、神经系统等产生一定的影响外，对耳蜗及脑干亦可产生一定影响，耳蜗和前庭在外周部分是密
不可分的统一整体，低氧在影响耳蜗功能的同时亦可在前庭产生一定的影响。而且在动物实验中有证据表明前庭神经核较其他神经核团对缺氧更敏感。即便是很短的睡眠剥夺也可能损害前庭功能，从而影响人的空间位置觉。有研究表明，中到重度的ＯＳＡＨＳ患者半规管轻瘫的患病率明显高于轻度ＯＳＡＨＳ患者，缺氧主要使两侧外周前庭功能不对称，前庭中枢调节两侧外周前庭的不平衡，从而使其达到新的平衡。据此，我们有理由相信经过ＣＰＡＰ治疗，患者的低通气状况减少、睡眠状况好转，从而使患者的头晕症状有所改善。
潘鼎之
感谢欣赏
